Trattamento del Melasma con un laser a 1064 nm e 650 microsecondi e microneedling

Uno studio retrospettivo monocentrico della Dott.ssa Ilaria Proietti

Contesto

Il melasma è un'ipermelanosi cronica caratterizzata da macule e chiazze iperpigmentate nelle aree facciali ed esposte al sole, che colpisce principalmente le donne e gli individui con pelle scura. I trattamenti topici tradizionali, incluse le combinazioni triple a base di idrochinone, offrono un successo a lungo termine limitato e sono associati a effetti avversi come desquamazione, secchezza e pigmentazione irregolare. I dispositivi basati sull'energia, inclusi i laser Nd:YAG Q-switched e a picosecondi, sono stati impiegati con efficacia variabile, sebbene comportino rischi di iperpigmentazione post-infiammatoria (PIH), in particolare nei tipi di pelle più scuri. Il laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm, ha mostrato promettenti risultati in studi preliminari su piccola scala grazie alla sua bassa generazione di calore e alla sicurezza riportata su tutti i tipi di pelle Fitzpatrick. Il microneedling è stato anche esplorato come trattamento aggiuntivo, promuovendo la rigenerazione del collagene e preservando l'integrità epidermica, sebbene siano necessari studi su più ampia scala per stabilirne l'efficacia in combinazione con la terapia laser.

Obiettivo

Valutare l'efficacia e la sicurezza di un laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm, somministrato da solo e in combinazione con il microneedling, per il trattamento del melasma facciale in diversi sottogruppi demografici.

Disegno dello studio / Materiali e Metodi

Questo studio retrospettivo monocentrico ha arruolato 196 soggetti (184 femmine, 12 maschi; età 20-65 anni) con melasma facciale diagnosticato clinicamente, trattati tra gennaio 2021 e dicembre 2023. I soggetti includevano tipi di pelle Fitzpatrick I-V, con la maggioranza di tipo III (53,6%). Dopo un periodo di washout di un mese dagli agenti depigmentanti attivi, i soggetti hanno ricevuto da 3 a 5 trattamenti a intervalli di 3-5 settimane utilizzando il laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm (Neo Elite, Aerolase Corp., Tarrytown, NY) senza anestetico topico. I parametri di trattamento sono stati adattati in base al tipo di pelle Fitzpatrick: i tipi I-III hanno ricevuto fluenze di 21-28 J/cm² con modalità energetiche 6-8, mentre i tipi IV-VI hanno ricevuto 11-21 J/cm² con modalità energetiche 3-6. È stata utilizzata una lente da 6 mm per tutti i trattamenti, con 5-6 passaggi somministrati su tutto il viso per sessione. Un sottogruppo di 52 soggetti è stato sottoposto a microneedling con profondità di 1 mm (SkinPen Precision System, Crown Laboratories, Dallas, TX) immediatamente dopo il trattamento laser per esplorare potenziali effetti sinergici. La cura pre e post-trattamento consisteva nell'applicazione mattutina di protezione solare SPF 50 e nell'applicazione serale di una crema idratante neutra, con i soggetti istruiti a minimizzare l'esposizione al sole durante tutto il periodo di studio.

L'efficacia è stata valutata utilizzando un punteggio modificato del Melasma Area and Severity Index (MASI) (1=lieve, 2=moderato, 3=grave) e la Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS; 1=molto peggio, 2=peggio, 3=essenzialmente uguale, 4=miglioramento evidente con ritocco indicato, 5=miglioramento marcato). I punteggi sono stati determinati da fotografie standardizzate da un investigatore non in cieco. La profondità della pigmentazione è stata valutata utilizzando l'esame con lampada di Wood (320-400 nm). Gli eventi avversi, inclusi eritema, edema e iper- o ipopigmentazione post-trattamento, sono stati documentati ad ogni visita. Le analisi statistiche hanno impiegato metodi non parametrici appropriati per i punteggi ordinali MASI/GAIS. La potenza dello studio e i confronti tra sottogruppi sono stati calcolati utilizzando il test U di Mann-Whitney, con confronti eseguiti utilizzando il test di Wilcoxon-Mann-Whitney. La significatività statistica è stata fissata a P<0,05.

Dati demografici dei pazienti (n = 196)

Risultati

Lo studio ha raggiunto una potenza di 0,91 per entrambe le analisi MASI e GAIS. Il punteggio MASI mediano al basale era 2,0 (range 1-3) per entrambi i gruppi di trattamento (solo laser, n=144; laser più microneedling, n=52). Dopo il trattamento, il punteggio MASI mediano è diminuito significativamente a 1,0 (range 1-2) in entrambi i gruppi (P<0,0001, intervallo di confidenza al 95% da -1,0 a -1,0), rappresentando una riduzione mediana di 1,0 punto sulla scala MASI. Il confronto diretto tra le modalità di trattamento non ha rivelato alcuna differenza significativa nell'efficacia (riduzione MASI mediana di 1,0 per entrambi i gruppi; P=0,7370, IC 95% 0,0-0,0), indicando che l'aggiunta del microneedling non ha fornito un beneficio aggiuntivo secondo i parametri studiati. Il punteggio GAIS mediano era 4,0 (range 2-5 per solo laser; 3-5 per laser più microneedling), senza alcuna differenza significativa tra le modalità (P=0,3887, IC 95% 0,0-0,0).

Tabella 1

Punteggio MASI mediano (range) prima (T0) e dopo (T1) il trattamento

Tabella 2

MASI mediano (T0-T1) e GAIS per modalità di trattamento

Le analisi dei sottogruppi hanno dimostrato un'efficacia costante tra i gruppi di età e i tipi di pelle Fitzpatrick. L'analisi stratificata per età (20-40 anni [n=87, potenza 0,82], 41-50 anni [n=65, potenza 0,85] e 51-65 anni [n=44, potenza 0,84]) ha mostrato riduzioni mediane del MASI di 1,0 in tutte le categorie di età senza differenze significative tra i gruppi (valori P compresi tra 0,3546 e 0,8012). Allo stesso modo, l'analisi dei sottogruppi per tipo di pelle Fitzpatrick (tipo II [n=66, potenza 0,94], tipo III [n=105, potenza 0,88] e tipi IV-V [n=25, potenza 0,84]) ha rivelato riduzioni mediane del MASI di 1,0 in tutti i tipi di pelle senza differenze significative (valori P compresi tra 0,6589 e 0,8201). I punteggi GAIS sono stati ugualmente coerenti tra i gruppi di età (mediana 4,0 per tutti i gruppi; potenze 0,85-0,91) e i tipi di pelle (mediana 4,0 per i tipi II e III, 3,0 per i tipi IV-V; potenze 0,84-0,94), senza differenze statisticamente significative tra i sottogruppi.

Tabella 3

Punteggi MASI (T0-T1): Mediana [min, max], valori P, IC 95% — Sottogruppi per età

Tabella 4

Punteggi MASI (T0-T1): Mediana [min, max], valori P, IC 95% — Sottogruppi per tipo di pelle Fitzpatrick

Gli esiti di sicurezza sono stati favorevoli in tutti i soggetti. I trattamenti sono stati ben tollerati senza dolore procedurale e nessun soggetto ha richiesto anestesia topica. Non sono stati osservati eventi avversi gravi o inattesi. In particolare, iperpigmentazione o ipopigmentazione post-trattamento — una preoccupazione significativa con altre modalità laser, soprattutto nella pelle di colore — non sono state documentate in nessun soggetto. L'eritema transitorio, quando presente, si è risolto spontaneamente senza intervento. La soddisfazione del paziente ha superato l'85%, con la maggior parte dei soggetti che ha raggiunto punteggi GAIS di 4 o superiori, indicando un miglioramento da evidente a marcato nell'aspetto.

Esempi Clinici

Figure 1-3. Fotografie prima (a sinistra) e dopo (a destra) scattate in condizioni standardizzate utilizzando il dispositivo Sylton® Diagnostic Systems.

Figura 1

Paziente di sesso femminile di 48 anni con fototipo cutaneo Fitzpatrick II, affetta da melasma facciale. Si osserva un miglioramento evidente un mese dopo la seconda sessione mensile utilizzando solo il laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm.

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Figura 2

Paziente di sesso femminile di 43 anni con fototipo cutaneo Fitzpatrick III, affetta da melasma facciale. Si osserva un miglioramento evidente un mese dopo la terza sessione mensile utilizzando solo il laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm.

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Figura 3

Paziente di sesso femminile di 45 anni con fototipo cutaneo Fitzpatrick VI, affetta da melasma facciale. Si osserva un miglioramento evidente un mese dopo una singola sessione utilizzando solo il laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm.

Conclusioni

Questo studio retrospettivo su 196 soggetti dimostra che il laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm, fornisce miglioramenti sicuri, significativi e riproducibili nel melasma facciale attraverso diversi sottogruppi demografici, incluse varie fasce d'età (20-65 anni) e fototipi cutanei Fitzpatrick (I-V). Il trattamento ha ottenuto riduzioni statisticamente significative nei punteggi MASI (P<0.0001) con alti tassi di soddisfazione del paziente superiori all'85%. È importante sottolineare che l'eccellente profilo di sicurezza — caratterizzato dall'assenza di dolore procedurale, nessuna necessità di anestesia o raffreddamento e completa assenza di iperpigmentazione post-infiammatoria — posiziona questa modalità come particolarmente adatta per i pazienti con pelle di colore, una popolazione storicamente a più alto rischio di PIH con i trattamenti laser convenzionali.

L'aggiunta del microneedling immediatamente dopo il trattamento laser non ha migliorato significativamente l'efficacia secondo i parametri studiati, suggerendo che il laser da 650 microsecondi da solo potrebbe essere sufficiente per il trattamento del melasma. La coerenza dei risultati tra i gruppi di età e i tipi di pelle indica un'ampia applicabilità di questo protocollo di trattamento. La durata dell'impulso di 650 microsecondi sembra offrire vantaggi distinti rispetto ai tradizionali laser Nd:YAG a impulsi millisecondi e ai sistemi Q-switched, probabilmente attribuibili alla ridotta generazione di calore e alla diffusione termica ai tessuti circostanti, minimizzando così il rischio di stimolazione dei melanociti e successiva PIH.

Questi risultati ampliano i limitati rapporti precedenti (Johnson et al., 2020, n=3; Greywal e Ortiz, 2021, n=10) e forniscono prove più solide per l'efficacia e la sicurezza della terapia laser da 650 microsecondi, 1064 nm nella gestione del melasma. I vantaggi del protocollo di trattamento includono: (1) nessuna necessità di anestesia topica o raffreddamento cutaneo, migliorando il comfort del paziente e l'efficienza del flusso di lavoro clinico; (2) sicurezza su tutti i fototipi cutanei Fitzpatrick trattati senza complicanze pigmentarie post-trattamento; (3) tempi di recupero minimi con risoluzione dell'eritema transitorio entro poche ore; (4) efficacia costante indipendentemente dall'età del paziente o dal tipo di pelle; e (5) elevata soddisfazione del paziente con miglioramenti estetici realistici.

I limiti dello studio includono il disegno retrospettivo, l'impostazione a centro singolo, l'assenza di un gruppo di controllo, la valutazione da parte di un ricercatore non in cieco (introducendo un potenziale bias) e dati limitati di follow-up a lungo termine riguardo ai tassi di recidiva. Sono giustificati futuri studi prospettici, randomizzati, in doppio cieco, multicentrici con periodi di follow-up estesi per confermare questi risultati, stabilire parametri di trattamento ottimali per diversi sottotipi di melasma (epidermico, dermico, misto), valutare i tassi di recidiva a lungo termine e confrontare direttamente il laser da 650 microsecondi con altre modalità di trattamento consolidate come i laser Nd:YAG Q-switched, i laser a picosecondi e le terapie topiche combinate.

In conclusione, il laser Nd:YAG pulsato da 650 microsecondi, 1064 nm rappresenta un'opzione di trattamento promettente, sicura ed efficace per il melasma facciale che affronta i limiti delle terapie tradizionali offrendo al contempo particolari vantaggi per i pazienti con pelle di colore. La tecnologia merita considerazione come una preziosa aggiunta all'armamentario terapeutico per questa condizione dermatologica impegnativa e con un impatto psicosociale significativo.