Traitement du mélasma avec un laser 1064 nm à 650 microsecondes et microneedling

Une étude rétrospective monocentrique par le Dr Ilaria Proietti

Contexte

Le mélasma est une hypermélanose chronique caractérisée par des macules et des plaques hyperpigmentées sur les zones faciales et exposées au soleil, affectant principalement les femmes et les personnes à peau foncée. Les traitements topiques traditionnels, y compris les combinaisons triples à base d'hydroquinone, offrent un succès limité à long terme et sont associés à des effets indésirables tels que la desquamation, la sécheresse et une pigmentation inégale. Les dispositifs basés sur l'énergie, y compris les lasers Nd:YAG Q-switched et picosecondes, ont été utilisés avec une efficacité variable, bien qu'ils comportent des risques d'hyperpigmentation post-inflammatoire (HPI), en particulier chez les phototypes foncés. Le laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm a montré des résultats prometteurs dans de petites études préliminaires en raison de sa faible génération de chaleur et de sa sécurité rapportée pour tous les phototypes de Fitzpatrick. Le microneedling a également été exploré comme traitement adjuvant, favorisant la régénération du collagène tout en préservant l'intégrité épidermique, bien que des études à plus grande échelle soient nécessaires pour établir son efficacité en combinaison avec la thérapie laser.

Objectif

Évaluer l'efficacité et la sécurité d'un laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm, administré seul et en combinaison avec le microneedling, pour le traitement du mélasma facial dans diverses sous-populations démographiques.

Conception de l'étude / Matériel et méthodes

Cette étude rétrospective monocentrique a inclus 196 sujets (184 femmes, 12 hommes ; âgés de 20 à 65 ans) atteints de mélasma facial diagnostiqué cliniquement, traités entre janvier 2021 et décembre 2023. Les sujets comprenaient les phototypes de Fitzpatrick I à V, la majorité étant de type III (53,6 %). Après une période de sevrage d'un mois des agents dépigmentants actifs, les sujets ont reçu 3 à 5 traitements à des intervalles de 3 à 5 semaines en utilisant le laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm (Neo Elite, Aerolase Corp., Tarrytown, NY) sans anesthésie topique. Les paramètres de traitement ont été ajustés en fonction du phototype de Fitzpatrick : les types I-III ont reçu des fluences de 21-28 J/cm² en modes d'énergie 6-8, tandis que les types IV-VI ont reçu 11-21 J/cm² en modes d'énergie 3-6. Une lentille de 6 mm a été utilisée pour tous les traitements, avec 5 à 6 passages administrés sur l'ensemble du visage par séance. Un sous-groupe de 52 sujets a subi un microneedling d'une profondeur de 1 mm (SkinPen Precision System, Crown Laboratories, Dallas, TX) immédiatement après le traitement laser pour explorer les effets synergiques potentiels. Les soins pré et post-traitement consistaient en l'application matinale d'un écran solaire SPF 50 et l'application vespérale d'une crème hydratante neutre, les sujets ayant été invités à minimiser leur exposition au soleil pendant toute la durée de l'étude.

L'efficacité a été évaluée à l'aide d'un score modifié de l'indice de surface et de gravité du mélasma (MASI) (1=léger, 2=modéré, 3=sévère) et de l'échelle globale d'amélioration esthétique (GAIS ; 1=bien pire, 2=pire, 3=essentiellement identique, 4=amélioration évidente avec retouche indiquée, 5=amélioration marquée). Les scores ont été déterminés à partir de photographies standardisées par un investigateur non aveuglé. La profondeur de la pigmentation a été évaluée à l'aide de l'examen à la lampe de Wood (320-400 nm). Les événements indésirables, y compris l'érythème, l'œdème et l'hyper- ou l'hypopigmentation post-traitement, ont été documentés à chaque visite. Les analyses statistiques ont utilisé des méthodes non paramétriques appropriées pour les scores ordinaux MASI/GAIS. La puissance de l'étude et les comparaisons de sous-groupes ont été calculées à l'aide du test U de Mann-Whitney, les comparaisons étant effectuées à l'aide du test de Wilcoxon-Mann-Whitney. La signification statistique a été fixée à P<0,05.

Caractéristiques démographiques des patients (n = 196)

Résultats

L'étude a atteint une puissance de 0,91 pour les analyses MASI et GAIS. Le score MASI médian initial était de 2,0 (intervalle 1-3) pour les deux groupes de traitement (laser seul, n=144 ; laser plus microneedling, n=52). Après le traitement, le score MASI médian a diminué significativement à 1,0 (intervalle 1-2) dans les deux groupes (P<0,0001, intervalle de confiance à 95 % de -1,0 à -1,0), représentant une réduction médiane de 1,0 point sur l'échelle MASI. La comparaison directe entre les modalités de traitement n'a révélé aucune différence significative en termes d'efficacité (réduction médiane du MASI de 1,0 pour les deux groupes ; P=0,7370, IC à 95 % de 0,0-0,0), indiquant que l'ajout de microneedling n'a pas apporté de bénéfice supplémentaire dans les paramètres étudiés. Le score GAIS médian était de 4,0 (intervalle 2-5 pour le laser seul ; 3-5 pour le laser plus microneedling), sans différence significative entre les modalités (P=0,3887, IC à 95 % de 0,0-0,0).

Tableau 1

Score MASI médian (intervalle) avant (T0) et après (T1) traitement

Tableau 2

MASI médian (T0-T1) et GAIS par modalité de traitement

Les analyses de sous-groupes ont démontré une efficacité constante à travers les groupes d'âge et les phototypes de Fitzpatrick. L'analyse stratifiée par âge (20-40 ans [n=87, puissance 0,82], 41-50 ans [n=65, puissance 0,85] et 51-65 ans [n=44, puissance 0,84]) a montré des réductions médianes du MASI de 1,0 dans toutes les catégories d'âge, sans différences intergroupes significatives (valeurs de P allant de 0,3546 à 0,8012). De même, l'analyse de sous-groupe par phototype de Fitzpatrick (type II [n=66, puissance 0,94], type III [n=105, puissance 0,88] et types IV-V [n=25, puissance 0,84]) a révélé des réductions médianes du MASI de 1,0 pour tous les phototypes, sans différences significatives (valeurs de P allant de 0,6589 à 0,8201). Les scores GAIS étaient également cohérents entre les groupes d'âge (médiane de 4,0 pour tous les groupes ; puissances de 0,85-0,91) et les phototypes (médiane de 4,0 pour les types II et III, 3,0 pour les types IV-V ; puissances de 0,84-0,94), sans différences statistiquement significatives entre les sous-groupes.

Tableau 3

Scores MASI (T0-T1) : Médiane [min, max], valeurs P, IC à 95 % — Sous-groupes d'âge

Tableau 4

Scores MASI (T0-T1) : Médiane [min, max], valeurs P, IC à 95 % — Sous-groupes de phototypes de Fitzpatrick

Les résultats en matière de sécurité ont été favorables chez tous les sujets. Les traitements ont été bien tolérés, sans douleur procédurale, et aucun sujet n'a nécessité d'anesthésie topique. Aucun événement indésirable grave ou inattendu n'a été observé. Il est à noter qu'aucune hyperpigmentation ou hypopigmentation post-traitement — une préoccupation majeure avec d'autres modalités laser, en particulier sur les peaux foncées — n'a été documentée chez aucun sujet. L'érythème transitoire, lorsqu'il était présent, s'est résorbé spontanément sans intervention. La satisfaction des patients a dépassé 85 %, la majorité des sujets ayant obtenu des scores GAIS de 4 ou plus, indiquant une amélioration évidente à marquée de l'apparence.

Exemples cliniques

Figures 1-3. Photographies avant (à gauche) et après (à droite) prises dans des conditions standardisées à l'aide de l'appareil Sylton® Diagnostic Systems.

Figure 1

Patiente de 48 ans, phototype cutané Fitzpatrick II, présentant un mélasma facial. Une amélioration notable est observée un mois après la deuxième séance mensuelle utilisant uniquement le laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm.

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Figure 2

Patiente de 43 ans, phototype cutané Fitzpatrick III, présentant un mélasma facial. Une amélioration notable est observée un mois après la troisième séance mensuelle utilisant uniquement le laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm.

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Figure 3

Patiente de 45 ans, phototype cutané Fitzpatrick VI, présentant un mélasma facial. Une amélioration notable est observée un mois après une seule séance utilisant uniquement le laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm.

Conclusions

Cette étude rétrospective menée sur 196 sujets démontre que le laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm offre des améliorations sûres, significatives et reproductibles du mélasma facial à travers divers sous-groupes démographiques, incluant différentes tranches d'âge (20-65 ans) et phototypes cutanés Fitzpatrick (I-V). Le traitement a permis des réductions statistiquement significatives des scores MASI (P<0,0001) avec des taux de satisfaction des patients élevés, dépassant 85 %. Il est important de noter que l'excellent profil de sécurité — caractérisé par l'absence de douleur procédurale, l'absence de nécessité d'anesthésie ou de refroidissement, et l'absence totale d'hyperpigmentation post-inflammatoire — positionne cette modalité comme particulièrement adaptée aux patients ayant une peau foncée, une population historiquement plus à risque de PIH avec les traitements laser conventionnels.

L'ajout de microneedling immédiatement après le traitement laser n'a pas significativement amélioré l'efficacité selon les paramètres étudiés, suggérant que le laser de 650 microsecondes seul pourrait être suffisant pour le traitement du mélasma. La constance des résultats à travers les groupes d'âge et les types de peau indique une large applicabilité de ce protocole de traitement. La durée d'impulsion de 650 microsecondes semble offrir des avantages distincts par rapport aux lasers Nd:YAG à impulsions millisecondes traditionnels et aux systèmes Q-switched, probablement attribuables à une génération de chaleur réduite et à une diffusion thermique moindre vers les tissus environnants, minimisant ainsi le risque de stimulation des mélanocytes et de PIH subséquente.

Ces résultats complètent des rapports antérieurs limités (Johnson et al., 2020, n=3 ; Greywal et Ortiz, 2021, n=10) et fournissent des preuves plus solides de l'efficacité et de la sécurité de la thérapie laser de 650 microsecondes et 1064 nm dans la prise en charge du mélasma. Les avantages du protocole de traitement comprennent : (1) l'absence de nécessité d'anesthésie topique ou de refroidissement cutané, améliorant le confort du patient et l'efficacité du flux de travail clinique ; (2) la sécurité sur tous les phototypes cutanés Fitzpatrick traités sans complications pigmentaires post-traitement ; (3) un temps d'arrêt minimal avec résolution de l'érythème transitoire en quelques heures ; (4) une efficacité constante quel que soit l'âge du patient ou le type de peau ; et (5) une satisfaction élevée des patients avec des améliorations esthétiques réalistes.

Les limites de l'étude incluent la conception rétrospective, le cadre monocentrique, l'absence de groupe témoin, l'évaluation par un investigateur non aveuglé (introduisant un biais potentiel) et des données de suivi à long terme limitées concernant les taux de récidive. Des essais futurs prospectifs, randomisés, en double aveugle et multicentriques avec des périodes de suivi prolongées sont justifiés pour confirmer ces résultats, établir les paramètres de traitement optimaux pour différents sous-types de mélasma (épidermique, dermique, mixte), évaluer les taux de récidive à long terme et comparer directement le laser de 650 microsecondes avec d'autres modalités de traitement établies telles que les lasers Nd:YAG Q-switched, les lasers picosecondes et les thérapies topiques combinées.

En conclusion, le laser Nd:YAG pulsé de 650 microsecondes et 1064 nm représente une option de traitement prometteuse, sûre et efficace pour le mélasma facial, qui pallie les limites des thérapies traditionnelles tout en offrant des avantages particuliers aux patients ayant une peau foncée. Cette technologie mérite d'être considérée comme un ajout précieux à l'arsenal thérapeutique pour cette affection dermatologique complexe et ayant un impact psychosocial.