Tratamiento del melasma con un láser de 1064 nm y 650 microsegundos y microneedling

Un estudio retrospectivo unicéntrico realizado por la Dra. Ilaria Proietti

Antecedentes

El melasma es una hipermelanosis crónica caracterizada por máculas y parches hiperpigmentados en áreas faciales y expuestas al sol, que afecta principalmente a mujeres y a personas con piel de color. Los tratamientos tópicos tradicionales, incluidas las combinaciones triples a base de hidroquinona, ofrecen un éxito a largo plazo limitado y se asocian con efectos adversos como descamación, sequedad y pigmentación irregular. Se han empleado dispositivos basados en energía, incluidos los láseres Nd:YAG Q-switched y de picosegundos, con eficacia variable, aunque conllevan riesgos de hiperpigmentación postinflamatoria (HPI), particularmente en fototipos de piel más oscuros. El láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm ha mostrado resultados prometedores en estudios preliminares pequeños debido a su baja generación de calor y a la seguridad reportada en todos los fototipos de piel de Fitzpatrick. El microneedling también se ha explorado como tratamiento adyuvante, promoviendo la regeneración de colágeno mientras preserva la integridad epidérmica, aunque se necesitan estudios a mayor escala para establecer su eficacia en combinación con la terapia láser.

Objetivo

Evaluar la eficacia y seguridad de un láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm, administrado solo y en combinación con microneedling, para el tratamiento del melasma facial en diversos subgrupos demográficos.

Diseño del estudio / Materiales y métodos

Este estudio retrospectivo unicéntrico incluyó a 196 sujetos (184 mujeres, 12 hombres; edades 20-65 años) con melasma facial diagnosticado clínicamente, tratados entre enero de 2021 y diciembre de 2023. Los sujetos incluyeron fototipos de piel Fitzpatrick I-V, siendo la mayoría tipo III (53.6%). Después de un período de lavado de un mes de agentes despigmentantes activos, los sujetos recibieron de 3 a 5 tratamientos en intervalos de 3 a 5 semanas utilizando el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm (Neo Elite, Aerolase Corp., Tarrytown, NY) sin anestesia tópica. Los parámetros de tratamiento se ajustaron según el fototipo de piel de Fitzpatrick: los tipos I-III recibieron fluencias de 21-28 J/cm² en modos de energía 6-8, mientras que los tipos IV-VI recibieron 11-21 J/cm² en modos de energía 3-6. Se empleó una lente de 6 mm para todos los tratamientos, con 5 a 6 pasadas administradas sobre toda la cara por sesión. Un subgrupo de 52 sujetos se sometió a microneedling de 1 mm de profundidad (SkinPen Precision System, Crown Laboratories, Dallas, TX) inmediatamente después del tratamiento con láser para explorar posibles efectos sinérgicos. El cuidado pre y post-tratamiento consistió en la aplicación matutina de protector solar SPF 50 y la aplicación nocturna de crema hidratante neutra, y se instruyó a los sujetos para que minimizaran la exposición solar durante todo el período del estudio.

La eficacia se evaluó utilizando una puntuación modificada del Índice de Área y Severidad del Melasma (MASI) (1=leve, 2=moderado, 3=grave) y la Escala de Mejora Estética Global (GAIS; 1=mucho peor, 2=peor, 3=esencialmente igual, 4=mejora obvia con retoque indicado, 5=mejora marcada). Las puntuaciones fueron determinadas a partir de fotografías estandarizadas por un investigador no cegado. La profundidad de la pigmentación se evaluó mediante el examen con lámpara de Wood (320-400 nm). Los eventos adversos, incluyendo eritema, edema e hiperpigmentación o hipopigmentación post-tratamiento, se documentaron en cada visita. Los análisis estadísticos emplearon métodos no paramétricos apropiados para las puntuaciones ordinales MASI/GAIS. La potencia del estudio y las comparaciones de subgrupos se calcularon utilizando la prueba U de Mann-Whitney, con comparaciones realizadas utilizando la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney. La significación estadística se estableció en P<0.05.

Datos demográficos de los pacientes (n = 196)

Resultados

El estudio alcanzó una potencia de 0.91 para los análisis MASI y GAIS. La puntuación MASI basal mediana fue de 2.0 (rango 1-3) para ambos grupos de tratamiento (solo láser, n=144; láser más microneedling, n=52). Después del tratamiento, la puntuación MASI mediana disminuyó significativamente a 1.0 (rango 1-2) en ambos grupos (P<0.0001, intervalo de confianza del 95% -1.0 a -1.0), lo que representa una reducción mediana de 1.0 punto en la escala MASI. La comparación directa entre las modalidades de tratamiento no reveló diferencias significativas en la eficacia (reducción mediana del MASI de 1.0 para ambos grupos; P=0.7370, IC del 95% 0.0-0.0), lo que indica que la adición de microneedling no proporcionó un beneficio adicional bajo los parámetros estudiados. La puntuación GAIS mediana fue de 4.0 (rango 2-5 para solo láser; 3-5 para láser más microneedling), sin diferencias significativas entre las modalidades (P=0.3887, IC del 95% 0.0-0.0).

Tabla 1

Puntuación MASI mediana (rango) antes (T0) y después (T1) del tratamiento

Tabla 2

MASI mediano (T0-T1) y GAIS por modalidad de tratamiento

Los análisis de subgrupos demostraron una eficacia consistente en todos los grupos de edad y fototipos de piel de Fitzpatrick. El análisis estratificado por edad (20-40 años [n=87, potencia 0.82], 41-50 años [n=65, potencia 0.85] y 51-65 años [n=44, potencia 0.84]) mostró reducciones medianas del MASI de 1.0 en todas las categorías de edad sin diferencias intergrupales significativas (valores de P que oscilaron entre 0.3546 y 0.8012). De manera similar, el análisis de subgrupos por fototipo de piel de Fitzpatrick (tipo II [n=66, potencia 0.94], tipo III [n=105, potencia 0.88] y tipos IV-V [n=25, potencia 0.84]) reveló reducciones medianas del MASI de 1.0 en todos los fototipos de piel sin diferencias significativas (valores de P que oscilaron entre 0.6589 y 0.8201). Las puntuaciones GAIS fueron igualmente consistentes en todos los grupos de edad (mediana de 4.0 para todos los grupos; potencias 0.85-0.91) y fototipos de piel (mediana de 4.0 para los tipos II y III, 3.0 para los tipos IV-V; potencias 0.84-0.94), sin diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos.

Tabla 3

Puntuaciones MASI (T0-T1): Mediana [mín, máx], valores P, IC del 95% — Subgrupos de edad

Tabla 4

Puntuaciones MASI (T0-T1): Mediana [mín, máx], valores P, IC del 95% — Subgrupos por fototipo de piel de Fitzpatrick

Los resultados de seguridad fueron favorables en todos los sujetos. Los tratamientos fueron bien tolerados, sin dolor durante el procedimiento, y ningún sujeto requirió anestesia tópica. No se observaron eventos adversos graves o inesperados. Cabe destacar que no se documentó hiperpigmentación o hipopigmentación post-tratamiento —una preocupación significativa con otras modalidades láser, particularmente en pieles de color— en ningún sujeto. El eritema transitorio, cuando estuvo presente, se resolvió espontáneamente sin intervención. La satisfacción del paciente superó el 85%, y la mayoría de los sujetos lograron puntuaciones GAIS de 4 o superiores, lo que indica una mejora obvia a marcada en la apariencia.

Ejemplos clínicos

Figuras 1-3. Fotografías de antes (izquierda) y después (derecha) tomadas bajo condiciones estandarizadas utilizando el dispositivo Sylton® Diagnostic Systems.

Figura 1

Paciente femenina de 48 años con fototipo de piel Fitzpatrick II que presenta melasma facial. Se observa una mejora notable un mes después de la segunda sesión mensual utilizando únicamente el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm.

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Figura 2

Paciente femenina de 43 años con fototipo de piel Fitzpatrick III que presenta melasma facial. Se observa una mejora notable un mes después de la tercera sesión mensual utilizando únicamente el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm.

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Figura 3

Paciente femenina de 45 años con fototipo de piel Fitzpatrick VI que presenta melasma facial. Se observa una mejora notable un mes después de una única sesión utilizando únicamente el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm.

Conclusiones

Este estudio retrospectivo de 196 sujetos demuestra que el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm proporciona mejoras seguras, significativas y reproducibles en el melasma facial en diversos subgrupos demográficos, incluyendo diferentes rangos de edad (20-65 años) y fototipos de piel Fitzpatrick (I-V). El tratamiento logró reducciones estadísticamente significativas en las puntuaciones MASI (P<0.0001) con altas tasas de satisfacción del paciente que superaron el 85%. Es importante destacar que el excelente perfil de seguridad —caracterizado por la ausencia de dolor durante el procedimiento, la no necesidad de anestesia o enfriamiento, y la ausencia total de hiperpigmentación postinflamatoria— posiciona esta modalidad como particularmente adecuada para pacientes con piel de color, una población históricamente con mayor riesgo de HPI con tratamientos láser convencionales.

La adición de microagujas inmediatamente después del tratamiento con láser no mejoró significativamente la eficacia bajo los parámetros estudiados, lo que sugiere que el láser de 650 microsegundos por sí solo puede ser suficiente para el tratamiento del melasma. La consistencia de los resultados en todos los grupos de edad y tipos de piel indica una amplia aplicabilidad de este protocolo de tratamiento. La duración del pulso de 650 microsegundos parece ofrecer ventajas distintivas sobre los láseres Nd:YAG de pulso de milisegundos tradicionales y los sistemas Q-switched, probablemente atribuible a la reducción de la generación de calor y la difusión térmica a los tejidos circundantes, minimizando así el riesgo de estimulación de melanocitos y la subsiguiente HPI.

Estos hallazgos amplían informes previos limitados (Johnson et al., 2020, n=3; Greywal y Ortiz, 2021, n=10) y proporcionan evidencia más sólida sobre la eficacia y seguridad de la terapia láser de 650 microsegundos y 1064 nm en el manejo del melasma. Las ventajas del protocolo de tratamiento incluyen: (1) no requerir anestesia tópica ni enfriamiento de la piel, lo que mejora la comodidad del paciente y la eficiencia del flujo de trabajo clínico; (2) seguridad en todos los fototipos de piel Fitzpatrick tratados sin complicaciones pigmentarias post-tratamiento; (3) tiempo de inactividad mínimo con resolución del eritema transitorio en cuestión de horas; (4) eficacia consistente independientemente de la edad o el tipo de piel del paciente; y (5) alta satisfacción del paciente con mejoras estéticas realistas.

Las limitaciones del estudio incluyen el diseño retrospectivo, el entorno de un solo centro, la ausencia de un grupo de control, la evaluación por un investigador no cegado (lo que introduce un posible sesgo) y datos limitados de seguimiento a largo plazo sobre las tasas de recurrencia. Se justifican futuros ensayos prospectivos, aleatorizados, doble ciego y multicéntricos con períodos de seguimiento extendidos para confirmar estos hallazgos, establecer parámetros de tratamiento óptimos para diferentes subtipos de melasma (epidérmico, dérmico, mixto), evaluar las tasas de recurrencia a largo plazo y comparar directamente el láser de 650 microsegundos con otras modalidades de tratamiento establecidas, como el Nd:YAG Q-switched, los láseres de picosegundos y las terapias tópicas combinadas.

En conclusión, el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos y 1064 nm representa una opción de tratamiento prometedora, segura y eficaz para el melasma facial que aborda las limitaciones de las terapias tradicionales al tiempo que ofrece ventajas particulares para pacientes con piel de color. La tecnología merece ser considerada como una valiosa adición al arsenal terapéutico para esta afección dermatológica desafiante y con impacto psicosocial.