Tratamiento exitoso de telangiectasias faciales utilizando un láser de granate de aluminio de itrio dopado con neodimio de 1,064 nm con micropulso

AMY E. ROSE, MD, * Y DAVID J. GOLDBERG, MD†‡

*Ronald O. Perelman Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, Nueva York, Nueva York;

†Departamento de Dermatología, Escuela de Medicina Mount Sinai, Nueva York, Nueva York; ‡Especialistas en Cirugía y Láser Cutáneo de Nueva York y Nueva Jersey, Nueva York, Nueva York

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Objetivos

Evaluar la seguridad y eficacia de un láser de microsegundo 1,064-nm de aluminio de itrio dopado con neodimio (Nd:YAG) para el tratamiento de telangiectasias faciales.

Métodos

Los sujetos de 35 a 70 años con Fitzpatrick tipos de piel I a III y telangiectasias faciales se sometieron a dos tratamientos con un láser de micropulso (0.65 ms) 1,064-nm Nd:YAG. Los tratamientos se espaciaron 30 días de diferencia, con una evaluación final 60 días después del segundo tratamiento. La evaluación incluyó fotografía digital y una evaluación del grado de mejora en una escala del 1 al 5 por el sujeto y un investigador no tratante.

Resultados

Veinte sujetos (18 mujeres, dos hombres) con piel Fitzpatrick tipo II y III completaron el estudio. El investigador no tratante calificó la respuesta clínica objetiva como aclaramiento total (100% claro) en 10% (n= 2) de los sujetos, aclaramiento significativo (50% claro) en 75% (n= 15), y algún aclaramiento (0— 49% claro) en 15% (n= 3). Ninguno de los sujetos fue calificado como carente de aclaramiento o empeoramiento. En términos de aclaramiento subjetivo reportado por los sujetos, 80% (n= 16) reportó aclaramiento significativo, con el resto reportando algún aclaramiento. No se reportaron eventos adversos.

Conclusión

El micropulso 1,064-nm Nd:YAG trató con éxito telangiectasias faciales con un alto grado de satisfacción del paciente, mínima molestia, y sin eventos adversos.

Este estudio fue financiado por una beca de investigación de Aerolase.

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Las telangiectasias faciales son una queja frecuente en pacientes con piel clara. Son una secuela común de la rosácea y un componente importante del fotoenvejecimiento. Otras causas incluyen medicamentos como anticonceptivos orales, uso excesivo de esteroides tópicos, embarazo, enfermedad hepática, dermatitis por radiación y enfermedad del tejido conectivo.¹ Una vez que se desarrollan, rara vez se resuelven espontáneamente y no pueden tratarse con éxito con terapias tópicas o sistémicas. El tratamiento más efectivo para las telangiectasias faciales es destruirlas usando un láser, fuente de luz, o electroterapia. La oxihemoglobina intravascular absorbe selectivamente la energía del láser, que luego se libera en forma de calor, resultando en la destrucción del vaso circundante.¹ Debido a que la hemoglobina tiene un amplio espectro de absorción, de 400 nm a 1,100 nm, varias longitudes de onda y fuentes de luz pueden eliminar o reducir la apariencia de los vasos faciales, incluyendo el diodo de 810 nm, el láser de colorante pulsado (PDL) de 585—595 nm, el fosfato de titanilo de potasio (KTP) de 532-nm y la luz pulsada intensa (IPL). Las longitudes de onda más cortas, como el KTP de 532-nm, son efectivas para vasos más pequeños, pero pueden penetrar solo 1—2 mm en la piel, lo que limita su eficacia para telangiectasias más profundas, vasos de más de 500 lm, vasos de alto flujo en la nariz y vasos azules.^2,3 El PDL 585- o 595 nm también es efectivo pero tiene limitaciones similares a las del KTP y puede causar púrpura, especialmente cuando se usa para tratar venas reticulares más grandes. Además, la melanina absorbe el KTP y el PDL, lo que puede provocar daño epidérmico cuando se usa en pacientes que están bronceados o tienen un tipo de piel Fitzpatrick mayor que III.

Las longitudes de onda más largas emitidas desde el Nd: YAG de 1.064 nm se dirigen al pico más pequeño del espectro de absorción de oxihemoglobina en el rango del infrarrojo cercano (700—1,100 nm). El láser Nd:YAG tradicional de 1.064 nm de milisegundo tiene la capacidad de penetrar más profundamente (4—6 mm) y destruir pequeños vasos superficiales y vasos más profundos y más grandes.¹ Anteriormente utilizados principalmente en el tratamiento de las venas de las piernas, ahora se utilizan para tratar diversas lesiones vasculares, incluyendo telangiectasias. Debido a que el coeficiente de absorción de hemoglobina es bajo a 1,064-nm y debido a que el agua es un cromóforo competidor, se deben utilizar altas fluencias para obtener destrucción vascular, lo que aumenta el potencial de daño colateral a la piel.² Se ha demostrado que el láser Nd:YAG tradicional de milisegundos se asocia con un riesgo significativamente mayor de cicatrización que el láser KTP para el tratamiento de lesiones vasculares como los angiomas de cereza.⁴ Un láser Nd:YAG de 1,064 nm con una duración de pulso de microsegundos puede ser capaz de tratar vasos pequeños con menos dolor y con un mejor perfil de riesgo que el tradicional de duración de pulso de milisegundos Nd:YAG. El propósito de este ensayo prospectivo, monocentro, prueba de concepto fue evaluar la seguridad y eficacia de un láser Nd:YAG de microsegundo-pulso 1,064-nm en el tratamiento de telangiectasias faciales.

Métodos

Se inscribieron hombres y mujeres con telangiectasias faciales leves a moderadas de la consulta privada del autor (DG). Los criterios de inclusión fueron de 35 a 70 años, piel Fitzpatrick tipo I a III, no fumador y dispuesto a usar protector solar durante la duración del estudio. Se excluyeron los sujetos que presentaban enfermedad cutánea significativa en las áreas de prueba, antecedentes de mala cicatrización de heridas, antecedentes de queloides, virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis, compromiso inmunológico, embarazo, lactancia, o uso de isotretinoína en los últimos 6 meses. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado, y una junta de revisión institucional independiente aprobó el estudio.

Los sujetos se sometieron a dos tratamientos de telangiectasias faciales con 30 días de diferencia con un láser de micropulso 1,064-nm Nd:YAG (LightPod Neo Aesthetic Laser con Tecnología MicroPulse-1064, Aerolase, Tarrytown, NY). Los ajustes de tratamiento fueron un tamaño de punto de 2 mm, una duración de pulso de 0.6 ms y una fluencia de 191 J/cm2. Se aplicaron bolsas de hielo inmediatamente después del tratamiento. Un investigador no tratante evaluó la mejoría clínica de las telangiectasias faciales comparando fotografías tomadas 60 días después del segundo tratamiento con fotografías de pretratamiento. El grado de mejora se basó en una escala de calificación de 1 a 5 (1= peor, 2= sin aclaramiento (0% claro), 3= algún aclaramiento (0— 49% claro), 4= aclaramiento significativo (50% claro), 5= aclaramiento total (100% claro)). También se pidió a los sujetos que reportaran su grado de mejora percibido con base en la misma escala. Se evaluó específicamente la presencia y gravedad de los siguientes efectos secundarios en todos los sujetos: eritema, edema, formación de costras, sangrado, púrpura, ampollas, hipopigmentación, hiperpigmentación, y cicatrización.

Resultados

Se inscribieron veinte sujetos, y todos concluyeron el estudio. Noventa por ciento de los sujetos eran mujeres; 60% eran piel Fitzpatrick tipo II, y 40% eran tipo III. En la evaluación final 60 días después del segundo tratamiento, el investigador no tratante calificó la respuesta clínica como aclaramiento total (puntuación 5) en 10% (n = 2), aclaramiento significativo (puntaje 4) en 75% (n = 15), y algún aclaramiento (puntaje 3) en 15% (n = 3) (Figura 1). Ochenta por ciento de los sujetos (n = 16) reportó aclaramiento significativo (puntaje 4), con el resto (n = 4) reportando algún aclaramiento (puntaje 3) (Figura 1). La fotografía previa y posterior al tratamiento demostró un aclaramiento apreciable de las telangiectasias faciales. (Figuras 2 y 3). Ninguno de los sujetos o el investigador reportó una puntuación sin autorización (puntuación 2) o peor (puntuación 1). Los sujetos reportaron solamente molestias mínimas que fueron leves y transitorias. No se reportaron casos de púrpura y no se reportaron otros eventos adversos.

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Figura 1

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Discusión

En nuestro estudio de prueba de concepto, mostramos que el láser de micropulso 1,064-nm Nd:YAG es una opción de tratamiento segura y eficaz para las telangiectasias faciales. Históricamente, los láseres más utilizados para el tratamiento de telangiectasias faciales han sido el PDL de 585 a 595 nm y el láser KTP de 532 nm. Aunque altamente efectivas, las longitudes de onda más cortas pueden causar púrpura y daño epidérmico, especialmente cuando se tratan vasos de mayor calibre. Estos láseres también pueden causar secuelas permanentes como hipopigmentación y cicatrización cuando se usan en pacientes bronceados o aquellos con piel de color. Antes del presente informe, se presentaron dos estudios principales que evaluaron la eficacia del Nd:YAG de 1,064-nm en el tratamiento de vasos faciales, ambos de los cuales utilizaron una duración de pulso de milisegundos. En el primer estudio, de 2002, 17 pacientes con telangiectasias de araña y venas reticulares más grandes fueron tratados con 125—150 J/cm2 y una duración de pulso de 25 ms y 150 J/cm2 y una duración de pulso de 50-100ms, respectivamente. Los autores reportaron > 75% de mejoría en 97% de los sitios tratados, con 100% de respuesta en todas las venas reticulares periorbitarias tratadas.⁵ Algunos de los sujetos mayores del estudio experimentaron púrpura, que los autores atribuyeron a fluencias excesivamente agresivas en el rango de 125—150 J/cm2 cuando 100—140 J/cm2 probablemente habrían logrado el mismo resultado. También se señaló que los vasos más pequeños respondían menos que las venas más grandes incluso con el ancho de pulso más corto factible en el dispositivo de milisegundos.⁵ Por lo tanto, es posible que el pulso de microsegundos Nd:YAG utilizado en nuestro estudio pueda ser más capaz de apuntar a estos pequeños vasos que son menos sensibles al milisegundo Nd:YAG sin tener que usar una cantidad excesiva y potencialmente peligrosa de energía.

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Figura 2

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Figura 3

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En un segundo estudio realizado por nuestro grupo en 2003, 15 sujetos con telangiectasias faciales en las mejillas o nariz tuvieron un lado de la cara tratado con un láser Nd:YAG de 1,064-nm a fluencias de 120—170 J/cm2 y una duración de pulso de 5—40 ms para dos sesiones de tratamiento con 30 días de diferencia.⁶ En una escala de mejoría de ninguno, leve, moderada o significativa, 80% de los sujetos presentaron mejoría moderada o significativa 3 meses después del primer tratamiento, aunque dos experimentaron ampollas en el sitio de tratamiento, incluso con enfriamiento epidérmico vigilante. En el presente estudio, el microsegundopulso Nd:YAG arrojó un grado comparable de aclaramiento de vasos faciales, con 85% de los sujetos obteniendo aclaramiento total o significativo después de dos tratamientos. En contraste con nuestro estudio previo del milisegundo Nd:YAG, no hubo necesidad de enfriamiento epidérmico, y no hubo episodios de ampollas o púrpura usando el dispositivo de microsegundos.

Con el desarrollo de longitudes de onda más largas, duraciones de pulso más largas y dispositivos de enfriamiento dinámico, el PDL finalmente emergió como el estándar de criterio para el tratamiento de vasos faciales no deseados,⁷ pero es notorio por su potencial para crear púrpura cosméticamente inaceptable. Aunque el PDL de pulso largo puede eliminar la púrpura, algunos investigadores han notado resultados inferiores a los logrados con configuraciones purpúricas.⁸ Un estudio de cara dividida que comparó el PDL de paso múltiple subpurpúrico y pulso apilado con el láser KTP pulsado de alta potencia para el tratamiento de la telangiectasia facial en 14 sujetos mostró que el KTP era más efectivo, obteniendo el mismo grado de aclaramiento (75%) en solo dos sesiones de tratamiento que con tres sesiones para la PDL.⁷ En el 9% de los sujetos con púrpura, todos los episodios ocurrieron en el lado tratado con PDL. De igual manera, un estudio del láser de diodo de pulso largo de 980-nm demostró una limpieza significativa de las telangiectasias faciales que requirieron tres sesiones.³ En nuestro estudio, obtuvimos un alto grado de aclaramiento y satisfacción del paciente en solo dos sesiones y sin ninguna púrpura. Por lo tanto, el micropulso Nd:YAG puede reducir el riesgo de daño epidérmico y púrpura sin comprometer la eficacia. Estudios anteriores han demostrado que el láser Nd:YAG de 1,064 nm provoca un calentamiento de vasos más uniforme que las longitudes de onda más cortas como 532-nm, lo que puede explicar la falta de púrpura incluso a duraciones de pulso de microsegundos.⁹

Otro hallazgo notable del estudio KTP/PDL de cara dividida fue que varios sujetos solicitaron ser retirados en el lado PDL con el láser KTP después de notar el aclaramiento de lentigines en el lado tratado con KTP. Aunque el micropulso 1,064-nm Nd:YAG no apunta al pigmento, se ha demostrado que es eficaz para la depilación láser, lo que lo convierte en un dispositivo versátil en una práctica cosmética.¹⁰ Una clara ventaja de la menor duración del pulso es un mejor perfil de seguridad en pacientes con piel de color. Los láseres de longitud de onda más corta, incluso cuando se usan con enfriamiento intenso, son riesgosos en pacientes que están bronceados o tienen piel de color. El Nd:YAG de 1,064-nm evita la epidermis debido a la mala absorción de la longitud de onda por la melanina pero a su vez corre el riesgo de dañar la dermis y la epidermis debido a las altas fluencias y sobrecalentamiento de todas las capas de la piel. Cuando se utiliza el láser tradicional ND:YAG, que tiene duraciones de pulso en el rango de milisegundos, una duración de pulso más larga es más segura porque la tasa más lenta de calentamiento permite la disipación del calor y el enfriamiento de la epidermis. La duración del pulso de microsegundos, sin embargo, es más corta que el tiempo de relajación térmica (TRT) tanto del objetivo (el vaso) como de las células de la piel circundantes, que tienen un TRT en el rango de milisegundos (0.8 milisegundos). Por lo tanto, el objetivo se calienta más rápido que la velocidad a la que la piel circundante conduce el calor, minimizando el daño a la piel circundante y reduciendo el riesgo de alteración pigmentaria. Adicionalmente, los pulsos viajan a través de la epidermis 30—50 veces más rápido que los láseres de milisegundos, lo que evita el sobrecalentamiento de la epidermis y a su vez reduce el dolor y niega la necesidad de enfriamiento epidérmico. La eliminación de la necesidad de enfriamiento por criógeno reduce aún más el riesgo de hipopigmentación, aunque incluso duraciones de pulso más rápidas de nanoo picosegundos pueden asociarse con hipopigmentación cuando se administra con energías más altas. Se utilizó una fluencia de 191 J/cm2 en el estudio actual, pero nuestros sujetos se limitaron a aquellos con los tipos de piel Fitzpatrick II y III. Cuando se utiliza el láser Nd:YAG de 0,65-microsegundo en tipos de piel más oscuros, se requeriría menor energía para evitar la alteración pigmentaria.

La falta de un grupo control no tratado y la presencia de un solo evaluador de las fotos clínicas limitan de alguna manera las conclusiones de este estudio. Además, el estudio no fue diseñado para comparar la eficacia del micropulso Nd:YAG con otras longitudes de onda. Por lo tanto, no podemos comparar la eficacia de este dispositivo con el PDL, KTP o IPL.

Conclusión

El micropulso 1,064-nm Nd:YAG resultó en un aclaramiento significativo de las telangiectasias faciales en la mayoría de los sujetos tratados, sin eventos adversos. Ofrece una opción adicional, eficaz en el tratamiento de telangiectasias faciales en pacientes de piel clara y potencialmente debería considerarse como un tratamiento de primera línea en pacientes con tipos de piel más oscura. Se necesitan estudios comparativos más amplios para comparar la seguridad, eficacia y eficiencia del micropulso-1,064-nm Nd:YAG con la de las longitudes de onda más cortas comúnmente utilizadas.

Referencias

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