علاج ناجح لتوسع الشعيرات في الوجه باستخدام ليزر عقيق الإيتريوم المصنوع من الألومنيوم والمغطي بالنيوديميوم بدقة 1064 نانومتر

إيمي إي روز، دكتوراه في الطب، * وديفيد جي غولدبيرغ، MD††

* قسم رونالد أو بيرلمان للأمراض الجلدية، كلية الطب بجامعة نيويورك، نيويورك، نيويورك؛

†قسم الأمراض الجلدية، كلية ماونت سيناي للطب، نيويورك، نيويورك؛ †أخصائيو الليزر والجراحة الجلدية في نيويورك ونيوجيرسي، نيويورك، نيويورك، نيويورك

‍

الأهداف

لتقييم سلامة وفعالية ليزر عقيق الإيتريوم المصنوع من الألومنيوم المشبع بالنيوديميوم (Nd: YAG) بميكروثانية لعلاج توسع الشعيرات في الوجه.

الأساليب

خضع الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 35 و 70 عامًا والذين يعانون من أنواع بشرة فيتزباتريك من الأول إلى الثالث وتوسع الشعيرات في الوجه لعلاجين باستخدام ليزر Nd: YAG بدقة 1064 نانومتر (0.65 مللي ثانية). تم تباعد العلاجات بفاصل 30 يومًا، مع التقييم النهائي بعد 60 يومًا من العلاج الثاني. تضمن التقييم التصوير الرقمي وتقييم درجة التحسن على مقياس من 1 إلى 5 من قبل الموضوع والمحقق غير المعالج.

النتائج

أكمل عشرون شخصًا (18 امرأة ورجلان) من جلد فيتزباتريك من النوع الثاني والثالث الدراسة. قيّم الباحث غير المعالج الاستجابة السريرية الموضوعية على أنها التصفية الكاملة (واضحة بنسبة 100٪) في 10٪ (n = 2) من الأشخاص، والتصفية الكبيرة (50٪ واضحة) في 75٪ (n = 15)، وبعض التصفية (0-49٪ واضحة) في 15٪ (n = 3). لم يتم تصنيف أي من الموضوعات على أنها غير حاصلة على تصريح أو تتدهور. وفيما يتعلق بالتصريح الذاتي الذي أبلغ عنه الأشخاص، أفاد 80 في المائة (العدد = 16) بحدوث إزالة كبيرة، بينما أبلغ الباقون عن بعض التطهير. لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية.

الخاتمة

نجح جهاز micropulse 1064-nm Nd: YAG في علاج توسع الشعيرات في الوجه بدرجة عالية من رضا المرضى، والحد الأدنى من الانزعاج، وعدم حدوث أي آثار سلبية.

تم تمويل هذه الدراسة بمنحة بحثية من Aerolase.

‍

يعد توسع الشعيرات في الوجه شكوى متكررة لدى المرضى ذوي البشرة الفاتحة. إنها عقابيل شائعة للوردية ومكون مهم في الشيخوخة الضوئية. تشمل الأسباب الأخرى الأدوية مثل موانع الحمل الفموية، والإفراط في استخدام الستيرويدات الموضعية، والحمل، وأمراض الكبد، والتهاب الجلد الإشعاعي، وأمراض النسيج الضام.¹ بمجرد تطورها، نادرًا ما يتم حلها تلقائيًا ولا يمكن علاجها بنجاح بالعلاجات الموضعية أو الجهازية. العلاج الأكثر فعالية لتوسع الشعيرات في الوجه هو تدميرها باستخدام الليزر أو مصدر الضوء أو العلاج الكهربائي. يمتص أوكسي هيموغلوبين داخل الأوعية بشكل انتقائي الطاقة من الليزر، والتي يتم إطلاقها بعد ذلك كحرارة، مما يؤدي إلى تدمير الوعاء المحيط.¹ نظرًا لأن الهيموجلوبين يحتوي على طيف امتصاص واسع، من 400 نانومتر إلى 1100 نانومتر، يمكن للعديد من الأطوال الموجية ومصادر الضوء القضاء على مظهر أوعية الوجه أو تقليله، بما في ذلك الصمام الثنائي 810 نانومتر، وليزر الصبغة النبضي 585-595 نانومتر (PDL)، وفوسفات تيتانيل البوتاسيوم (KTP) 532 نانومتر، والضوء النبضي المكثف (IPL). تعتبر الأطوال الموجية الأقصر مثل 532-nm KTP فعالة للأوعية الصغيرة ولكنها قادرة على اختراق 1-2 مم فقط في الجلد، مما يحد من فعاليتها في توسع الشعيرات العميقة والأوعية التي يزيد حجمها عن 500 لومن والأوعية عالية التدفق على الأنف والأوعية الزرقاء.^2,3 يعتبر PDL 585 أو 595 نانومتر فعالًا أيضًا ولكن له قيود مشابهة لتلك الموجودة في KTP ويمكن أن يسبب فرفرية، خاصة عند استخدامه لعلاج الأوردة الشبكية الكبيرة. بالإضافة إلى ذلك، يمتص الميلانين KTP و PDL، مما قد يؤدي إلى تلف البشرة عند استخدامه في المرضى الذين يعانون من التسمير أو الذين لديهم نوع بشرة Fitzpatrick أكبر من III.

تستهدف الأطوال الموجية الأطول المنبعثة من 1064 نانومتر Nd: YAG الذروة الأصغر من طيف امتصاص أوكسي هيموغلوبين في نطاق الأشعة تحت الحمراء القريبة (700-1100 نانومتر). يتمتع ليزر Nd: YAG التقليدي الذي يبلغ طوله 1064 نانومتر بالقدرة على الاختراق بشكل أعمق (4-6 مم) وتدمير الأوعية السطحية الصغيرة والأوعية الأعمق والأكبر.¹ كانت تستخدم سابقًا بشكل أساسي في علاج أوردة الساق، وهي تستخدم الآن لعلاج آفات الأوعية الدموية المختلفة، بما في ذلك توسع الشعيرات الدموية. نظرًا لأن معامل امتصاص الهيموجلوبين منخفض عند 1064 نانومتر ولأن الماء هو حامل ملون منافس، يجب استخدام التلونات العالية للحصول على تدمير الأوعية الدموية، مما يزيد من احتمالية حدوث أضرار جانبية للجلد.² لقد ثبت أن ليزر Nd: YAG التقليدي الذي يعمل بالمللي ثانية مرتبط بخطر حدوث ندبات أعلى بكثير من ليزر KTP لعلاج الآفات الوعائية مثل أورام الكرز الوعائية.⁴ قد يكون ليزر Nd: YAG الذي يبلغ طوله 1064 نانومتر بمدة نبضة ميكروثانية قادرًا على علاج الأوعية الصغيرة بألم أقل وملف تعريف مخاطر أفضل من Nd:YAG التقليدي الذي تبلغ مدته ميلي ثانية. كان الغرض من هذه التجربة المرتقبة أحادية المركز لإثبات المفهوم هو تقييم سلامة وفعالية ليزر Nd: YAG بسرعة 1064 نانومتر في علاج توسع الشعيرات في الوجه.

الأساليب

تم تسجيل الرجال والنساء الذين يعانون من توسع الشعيرات الوجهية الخفيف إلى المتوسط من العيادة الخاصة للمؤلف (DG). كانت معايير التضمين تتراوح أعمارهم بين 35 و 70 عامًا، وجلد فيتزباتريك من النوع الأول إلى الثالث، وغير المدخن، والمستعد لاستخدام واقي الشمس طوال مدة الدراسة. تم استبعاد الأشخاص الذين أصيبوا بأمراض جلدية كبيرة في مناطق الاختبار، أو تاريخ ضعف التئام الجروح، أو تاريخ الجدرة، أو فيروس نقص المناعة البشرية، أو التهاب الكبد، أو ضعف المناعة، أو الحمل، أو الرضاعة، أو استخدام الإيزوتريتينوين في الأشهر الستة الماضية. وقعت جميع المواد على الموافقة المستنيرة، ووافق مجلس المراجعة المؤسسية المستقل على الدراسة.

‍

خضع المشاركون لعلاجين لتوسع الشعيرات في الوجه بفارق 30 يومًا باستخدام ليزر Nd:YAG بدقة 1064 نانومتر (ليزر LightPod Neo Aesthetic بتقنية Micropulse-1064، Aerolase، Tarrytown، نيويورك). كانت إعدادات العلاج عبارة عن حجم بقعة 2 مم، ومدة النبض 0.6 مللي ثانية، وطلاقة 191 جول/سم 2. تم وضع كمادات الثلج مباشرة بعد العلاج. قام أحد الباحثين غير المعالجين بتقييم التحسن السريري لتوسع الشعيرات في الوجه من خلال مقارنة الصور التي تم التقاطها بعد 60 يومًا من العلاج الثاني مع صور المعالجة المسبقة. استندت درجة التحسن إلى مقياس تصنيف من 1 إلى 5 (1 = أسوأ، 2 = عدم التخليص (0٪ واضح)، 3 = بعض التخليص (0 - 49٪ واضح)، 4 = التخليص الكبير (50٪ واضح)، 5 = التخليص الكلي (100٪ واضح)). كما طُلب من الأشخاص الإبلاغ عن درجة التحسن المتصورة بناءً على نفس المقياس. تم تقييم وجود وشدة الآثار الجانبية التالية على وجه التحديد في جميع الأشخاص: الحمامي، والوذمة، والتقشر، والنزيف، والفرفرية، والتقرحات، ونقص التصبغ، وفرط التصبغ، والندبات.

النتائج

تم تسجيل عشرين موضوعًا، وكلهم أكملوا الدراسة. كان تسعون بالمائة من المشاركين من الإناث؛ 60٪ كانوا من جلد فيتزباتريك من النوع الثاني، و 40٪ من النوع الثالث. في التقييم النهائي بعد 60 يومًا من العلاج الثاني، صنف المحقق غير المعالج الاستجابة السريرية على أنها تصفية كاملة (الدرجة 5) في 10٪ (ن = 2)، وتصفية كبيرة (الدرجة 4) بنسبة 75٪ (ن = 15)، وبعض التصفية (الدرجة 3) في 15٪ (ن = 3) (الشكل 1). أبلغ ثمانون بالمائة من الأشخاص (ن = 16) عن تصفية كبيرة (الدرجة 4)، بينما أبلغ الباقي (ن = 4) عن بعض التخليص (الدرجة 3) (الشكل 1). أظهر التصوير الفوتوغرافي قبل العلاج وبعده خلوصًا ملحوظًا في توسع الشعيرات في الوجه. (الشكلان 2 و 3). لم يبلغ أي من الأشخاص أو المحقق عن درجة عدم الموافقة (الدرجة 2) أو أسوأ (الدرجة 1). أبلغ الأشخاص فقط عن الحد الأدنى من الانزعاج الذي كان خفيفًا وعابرًا. لم تكن هناك حالات فرفرية ولم يتم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية أخرى.

‍

الشكل 1

‍

مناقشة

في دراسة إثبات المفهوم التي أجريناها، أظهرنا أن ليزر Nd: YAG بدقة 1064 نانومتر هو خيار علاج آمن وفعال لتوسع الشعيرات في الوجه. تاريخيًا، كان الليزر الأكثر استخدامًا لعلاج توسع الشعيرات في الوجه هو 585-595 نانومتر PDL وليزر KTP 532 نانومتر. على الرغم من الفعالية العالية للأطوال الموجية الأقصر، إلا أنها يمكن أن تتسبب في تلف البرفرية والبشرة، خاصة عند معالجة الأوعية ذات العيار الأكبر. يمكن أن تسبب هذه الليزرات أيضًا عقابيل دائمة مثل نقص التصبغ والتندب عند استخدامها على المرضى الذين يعانون من التسمير أو أولئك الذين لديهم بشرة ملونة. قبل التقرير الحالي، كانت هناك دراستان رئيسيتان قيمتا فعالية 1064 نانومتر Nd: YAG في علاج أوعية الوجه، وكلاهما استخدم مدة نبضة تبلغ ميلي ثانية. في الدراسة الأولى، من عام 2002، تم علاج 17 مريضًا يعانون من توسع الشعيرات العنكبوتية والأوردة الشبكية الأكبر بـ 125-150 J/cm2 ومدة نبضة 25 مللي ثانية و 150 J/cm2 ومدة نبضة 50-100 مللي ثانية، على التوالي. أبلغ المؤلفون عن تحسن بنسبة تزيد عن 75٪ في 97٪ من المواقع المعالجة، مع استجابة 100٪ في جميع الأوردة الشبكية المحيطة بالمدار التي تمت معالجتها.⁵ عانى عدد قليل من الأشخاص الأكبر سنًا في الدراسة من البرفرية، والتي عزاها المؤلفون إلى التأثيرات العدوانية المفرطة في نطاق 125-150 J/cm2 عندما كان من المحتمل أن يحقق 100-140 J/cm2 نفس النتيجة. ولوحظ أيضًا أن الأوعية الصغيرة كانت أقل استجابة من الأوردة الكبيرة حتى في أقصر عرض للنبض ممكن على جهاز المللي ثانية.⁵ وبالتالي، من الممكن أن يكون نبض الميكروثانية Nd: YAG المستخدم في دراستنا أكثر قدرة على استهداف هذه الأوعية الصغيرة الأقل استجابة للمللي ثانية Nd: YAG دون الحاجة إلى استخدام كمية مفرطة من الطاقة يحتمل أن تكون خطرة.

‍

الشكل 2

‍

الشكل 3

‍

في دراسة ثانية أجرتها مجموعتنا في عام 2003، تم علاج 15 شخصًا يعانون من توسع الشعيرات في الوجه على الخدين أو الأنف بأحد جانبي الوجه باستخدام ليزر Nd:YAG بسرعة 1064 نانومتر بفوائض 120-170 J/cm2 ومدة نبضة تتراوح من 5 إلى 40 مللي ثانية لجلستي علاج تفصل بينهما 30 يومًا.⁶ على مقياس تحسن لا شيء، سواء كان طفيفًا أو متوسطًا أو كبيرًا، فقد تحسن 80٪ من الأشخاص بشكل معتدل أو كبير بعد 3 أشهر من العلاج الأول، على الرغم من أن اثنين منهم عانوا من تقرحات في موقع العلاج، حتى مع تبريد البشرة بحذر. في الدراسة الحالية، أسفر نبض الميكروثانية Nd:YAG عن درجة مماثلة من تطهير أوعية الوجه، حيث حصل 85٪ من الأشخاص على تخليص كلي أو كبير بعد علاجين. على عكس دراستنا السابقة لـ Nd:YAG بالمللي ثانية، لم تكن هناك حاجة لتبريد البشرة، ولم تكن هناك نوبات من ظهور تقرحات أو فرفرية باستخدام جهاز الميكروثانية.

مع تطور الأطوال الموجية الأطول وفترات النبض الأطول وأجهزة التبريد الديناميكية، ظهر PDL في النهاية كمعيار معياري لعلاج أوعية الوجه غير المرغوب فيها،⁷ لكنها تشتهر بقدرتها على تكوين فرفرية غير مقبولة من الناحية التجميلية. على الرغم من أن PDL طويل النبض يمكن أن يقضي على البرفرية، فقد لاحظ بعض الباحثين نتائج أقل من تلك التي تم تحقيقها مع الإعدادات الأرجوانية.⁸ أظهرت دراسة على الوجهين تقارن بين التمريرات المتعددة تحت الأرجوانية والنبض المكدس PDL مع ليزر KTP النبضي عالي الطاقة لعلاج توسع الشعيرات في الوجه في 14 شخصًا أن KTP أكثر فعالية، حيث حصل على نفس درجة التصفية (75٪) في جلستين علاجيتين فقط كما هو الحال مع ثلاث جلسات لـ PDL.⁷ في 9٪ من الأشخاص المصابين بالفرفرية، حدثت جميع النوبات على الجانب المعالج بـ PDL. وبالمثل، أظهرت دراسة أجريت على ليزر الصمام الثنائي ذو النبض الطويل 980 نانومتر تطهيرًا كبيرًا لتوسع الشعيرات في الوجه الذي تطلب ثلاث جلسات.³ في دراستنا، حصلنا على درجة عالية من التخليص ورضا المرضى في جلستين فقط وبدون أي فرفرية. وبالتالي، قد يقلل micropulse Nd: YAG من خطر تلف البشرة والفرفرية دون المساس بالفعالية. أظهرت الدراسات السابقة أن ليزر Nd: YAG الذي يبلغ طوله 1064 نانومتر يتسبب في تسخين الأوعية بشكل أكثر انتظامًا من الأطوال الموجية الأقصر مثل 532 نانومتر، وهو ما قد يفسر نقص البرفرية حتى في فترات النبض بالميكروثانية.⁹

ومن النتائج البارزة الأخرى من دراسة KTP/PDL ذات الوجه المقسم أن العديد من الأشخاص طلبوا التراجع على جانب PDL باستخدام ليزر KTP بعد ملاحظة إزالة النمش على الجانب المعالج بـ KTP. على الرغم من أن جهاز micropulse 1064-nm Nd: YAG لا يستهدف الصبغة، فقد ثبت أنه فعال لإزالة الشعر بالليزر، مما يجعله جهازًا متعدد الاستخدامات في ممارسة التجميل.¹⁰ تتمثل الميزة الواضحة لمدة النبض الأقصر في تحسين مستوى السلامة في المرضى ذوي البشرة الملونة. تعتبر أجهزة الليزر ذات الطول الموجي الأقصر، حتى عند استخدامها مع التبريد المكثف، محفوفة بالمخاطر في المرضى الذين يعانون من التسمير أو ذوي البشرة الملونة. يتجاوز Nd: YAG الذي يبلغ طوله 1064 نانومتر البشرة بسبب سوء امتصاص الميلانين لطول الموجة ولكنه بدوره يتعرض لخطر تلف الأدمة والبشرة بسبب التأثيرات العالية وارتفاع درجة حرارة جميع طبقات الجلد. عند استخدام ليزر Nd: YAG التقليدي، الذي تتراوح فترات النبض فيه في نطاق المللي ثانية، تكون مدة النبض الأطول أكثر أمانًا لأن معدل التسخين البطيء يسمح بتبديد الحرارة وتبريد البشرة. ومع ذلك، فإن مدة النبض بالميكروثانية أقصر من وقت الاسترخاء الحراري (TRT) لكل من الهدف (الوعاء) وخلايا الجلد المحيطة، والتي تحتوي على TRT في نطاق مللي ثانية (0.8 مللي ثانية). وبالتالي، يتم تسخين الهدف بشكل أسرع من معدل توصيل الجلد المحيط للحرارة، مما يقلل الضرر الذي يلحق بالجلد المحيط ويقلل من خطر تغير الصبغة. بالإضافة إلى ذلك، تنتقل النبضات عبر البشرة بسرعة 30-50 مرة مثل ليزر المللي ثانية، مما يتجنب ارتفاع درجة حرارة البشرة وبالتالي يقلل الألم ويلغي الحاجة إلى تبريد البشرة. إن التخلص من الحاجة إلى التبريد بالتبريد يقلل أيضًا من خطر نقص التصبغ، على الرغم من أن فترات النبض الأسرع التي تبلغ نانو-أو بيكو- يمكن أن ترتبط بنقص التصبغ عند توصيلها بطاقة طاقة أعلى. استخدمنا كثافة تبلغ 191 J/cm2 في الدراسة الحالية، لكن موضوعاتنا اقتصرت على أولئك الذين لديهم أنواع بشرة فيتزباتريك الثاني والثالث. عند استخدام ليزر Nd: YAG بسرعة 0.65 ميكروثانية في أنواع البشرة الداكنة، ستكون هناك حاجة إلى طاقة أقل لمنع التغيير الصبغي.

إن عدم وجود مجموعة مراقبة غير معالجة ووجود مقيم واحد فقط للصور السريرية يحد إلى حد ما من استنتاجات هذه الدراسة. بالإضافة إلى ذلك، لم يتم تصميم الدراسة لمقارنة فعالية micropulse Nd: YAG مع الأطوال الموجية الأخرى. وبالتالي، لا يمكننا مقارنة فعالية هذا الجهاز مع PDL أو KTP أو IPL.

الخاتمة

نتج عن الميكروبلس 1064-nm Nd: YAG إزالة كبيرة من توسع الشعيرات في الوجه في غالبية الأشخاص الذين عولجوا، دون أي آثار سلبية. إنه يوفر خيارًا إضافيًا وفعالًا في علاج توسع الشعيرات في الوجه لدى مرضى البشرة الفاتحة، ويمكن اعتباره علاجًا أوليًا للمرضى ذوي البشرة الداكنة. هناك حاجة لدراسات مقارنة أكبر لمقارنة سلامة وفعالية وكفاءة النبضات الدقيقة -1,064-nm Nd: YAG مع تلك الخاصة بالأطوال الموجية الأقصر الأكثر استخدامًا.

المراجع

1. هاري مكوبين إتش إتش، غولدبرغ دي جي. العلاج بالليزر لشعيرات الوجه: تحديث. جراحة الجلد الجلدية 2010؛ 36:1221-30.
2. لي جي إتش، نا سي، تشوي إم، وآخرون. ليزر Nd: YAG طويل النبض: هل يعطي فائدة إكلينيكية في علاج توسع الشعيرات المقاوم؟ جيه يورو أكاد ديرماتول فينيريول 2011؛ 26:1280 —4.
3. دوديلزاك جيه، حسين م، غولدبرغ دي جي. الطول الموجي لليزر الخاص بالأوعية الدموية لعلاج توسع الشعيرات في الوجه. J أدوية ديرماتول 2009؛ 8:27—9.
4. بانكار جي إس، أيدين إف، سينتورك إن، وآخرون. مقارنة بين ليزر KTP 532 نانومتر و 1064 نانومتر Nd: YAG لعلاج أورام الكرز الوعائية. جي كوزميت ليزر - ثيرا 2011؛ 13:138-41.
5. إيريميا إس، لي سي واي. علاج عروق الوجه برذاذ كريوجين بعرض النبض المتغير 1064 نانومتر Nd: YAG Laser: دراسة مستقبلية لـ 17 مريضًا. جراحة ديرماتول 2002؛ 28:24-7.
6. ساراديت دي إم، حسين م، غولدبرغ دي جي. مللي ثانية 1064 نانومتر نيوديميوم: علاج YAG بالليزر لتلسعات الوجه. جراحة ديرماتول 2003؛ 29:56 —8.
7. أوبيلهور إن إس، بوجل ماساتشوستس، ستيوارت ب، وآخرون. دراسة مقارنة بين الوجهين بين ليزر KTP النبضي 532 نانومتر والليزر الصبغي النبضي 595 نانومتر في علاج توسع الشعيرات في الوجه وإحمرار الوجه الشعري المنتشر. جراحة الجلد الجلدية 2007؛ 33:41 —8.
8. Srinivas CR، Kumaresan M. ليزر للآفات الوعائية: المبادئ التوجيهية القياسية للرعاية. إنديان جي ديرماتول فينيريول ليبرول 2011؛ 77:349 —68.
9. بلاك جي إف، ويد إن، بارتون جي كي. مقارنة آلية للدم الذي يخضع للتخثير الضوئي بالليزر عند 532 و 1064 نانومتر. جراحة الليزر ميد 2005؛ 36:155 —65.
10. خاتري كا، لي را، غولدبرغ إل جيه، وآخرون. فعالية وسلامة ليزر ND:YAG المحمول النبضي الذي تبلغ مدته 0.65 مللي ثانية لإزالة الشعر. جي كوزميت ليزر - ثيرا 2009؛ 11:19-24.