Traitement réussi des télangiectasies faciales à l'aide d'un laser à grenat d'yttrium-aluminium dopé au néodyme à micropulse de 1 064 nm

AMY E. ROSE, M.D., * ET DAVID J. GOLDBERG, M.†‡

*Département de dermatologie Ronald O. Perelman, faculté de médecine de l'Université de New York, New York ;

†Département de dermatologie de la Mount Sinai School of Medicine, New York, New York ; ‡ Spécialistes du laser et de la chirurgie de la peau de New York et du New Jersey, New York, New York

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Objectifs

Évaluer l'innocuité et l'efficacité d'un laser à grenat d'yttrium-aluminium dopé au néodyme (Nd:YAG) d'une microseconde à 1 064 nm pour le traitement des télangiectasies faciales.

Méthodes

Des sujets âgés de 35 à 70 ans présentant une peau de type Fitzpatrick I à III et des télangiectasies faciales ont subi deux traitements avec un laser Nd:YAG à 1 064 nm à microimpulsion (0,65 ms). Les traitements ont été espacés de 30 jours, avec une évaluation finale 60 jours après le deuxième traitement. L'évaluation comprenait la photographie numérique et une évaluation du degré d'amélioration sur une échelle de 1 à 5 par le sujet et un investigateur non traitant.

Résultats

Vingt sujets (18 femmes, deux hommes) présentant une peau de type Fitzpatrick II et III ont terminé l'étude. L'investigateur non traitant a évalué la réponse clinique objective comme étant la clairance totale (100 % claire) chez 10 % (n = 2) des sujets, la clairance significative (50 % claire) chez 75 % (n = 15) et une certaine clairance (0 à 49 %) chez 15 % (n = 3). Aucun des sujets n'a été classé comme n'ayant pas connu de disparition ou d'aggravation. En termes de clairance subjective rapportée par les sujets, 80 % (n = 16) ont fait état d'une clairance significative, les autres signalant une certaine clairance. Aucun effet indésirable n'a été signalé.

Conclusion

La microimpulsion Nd:YAG à 1 064 nm a permis de traiter avec succès les télangiectasies faciales avec un degré élevé de satisfaction des patients, un inconfort minimal et aucun effet indésirable.

Cette étude a été financée par une subvention de recherche d'Aerolase.

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Les télangiectasies faciales sont fréquentes chez les patients à la peau claire. Ce sont des séquelles fréquentes de la rosacée et une composante importante du photovieillissement. Les autres causes incluent des médicaments tels que les contraceptifs oraux, la surconsommation de stéroïdes topiques, la grossesse, les maladies du foie, la radiodermatite et les maladies du tissu conjonctif.¹ Une fois qu'ils se développent, ils disparaissent rarement spontanément et ne peuvent pas être traités avec succès par des traitements topiques ou systémiques. Le traitement le plus efficace contre les télangiectasies faciales consiste à les détruire à l'aide d'un laser, d'une source lumineuse ou d'une électrothérapie. L'oxyhémoglobine intravasculaire absorbe sélectivement l'énergie du laser, qui est ensuite libérée sous forme de chaleur, entraînant la destruction du vaisseau environnant.¹ L'hémoglobine ayant un large spectre d'absorption, de 400 nm à 1 100 nm, plusieurs longueurs d'onde et sources lumineuses peuvent éliminer ou réduire l'apparence des vaisseaux faciaux, notamment la diode à 810 nm, le laser à colorant pulsé (PDL) de 585 à 595 nm, le phosphate de titanyle de potassium (KTP) à 532 nm et la lumière pulsée intense (IPL). Les longueurs d'onde plus courtes telles que le KTP à 532 nm sont efficaces pour les petits vaisseaux mais ne peuvent pénétrer que 1 à 2 mm dans la peau, ce qui limite leur efficacité pour les télangiectasies plus profondes, les vaisseaux de plus de 500 lm, les vaisseaux à haut débit sur le nez et les vaisseaux bleus.^2,3 Le PDL à 585 ou 595 nm est également efficace mais présente des limites similaires à celles du KTP et peut provoquer un purpura, en particulier lorsqu'il est utilisé pour traiter de grosses veines réticulaires. De plus, la mélanine absorbe le KTP et le PDL, ce qui peut entraîner des lésions épidermiques lorsqu'elle est utilisée chez des patients bronzés ou dont le type de peau de Fitzpatrick est supérieur à III.

Les longueurs d'onde plus longues émises par le Nd:YAG à 1 064 nm ciblent le plus petit pic du spectre d'absorption de l'oxyhémoglobine dans le proche infrarouge (700 à 1 100 nm). Le laser Nd:YAG d'une milliseconde traditionnel de 1 064 nm a la capacité de pénétrer plus profondément (4 à 6 mm) et de détruire les petits vaisseaux superficiels et les vaisseaux plus profonds et plus grands.¹ Auparavant utilisés principalement dans le traitement des veines des jambes, ils sont aujourd'hui utilisés pour traiter diverses lésions vasculaires, dont les télangiectasies. Étant donné que le coefficient d'absorption de l'hémoglobine est faible à 1 064 nm et que l'eau est un chromophore concurrent, des fluences élevées doivent être utilisées pour obtenir une destruction vasculaire, ce qui augmente le risque de dommages collatéraux à la peau.² Il a été démontré que le laser Nd:YAG d'une milliseconde traditionnel est associé à un risque de cicatrisation significativement plus élevé que le laser KTP pour le traitement de lésions vasculaires telles que les angiomes des cerises.⁴ Un laser Nd:YAG de 1 064 nm avec une durée d'impulsion d'une microseconde peut permettre de traiter les petits vaisseaux avec moins de douleur et avec un meilleur profil de risque que le Nd:YAG traditionnel d'une durée d'impulsion d'une milliseconde. L'objectif de cet essai de preuve de concept prospectif, monocentrique, était d'évaluer l'innocuité et l'efficacité d'un laser Nd:YAG de 1 064 nm à impulsion de microsecondes dans le traitement des télangiectasies faciales.

Méthodes

Des hommes et des femmes atteints de télangiectasies faciales légères à modérées ont été recrutés dans le cabinet privé de l'auteur (DG). Les critères d'inclusion étaient les suivants : personnes âgées de 35 à 70 ans, peau de Fitzpatrick de type I à III, non-fumeur et disposé à utiliser un écran solaire pendant la durée de l'étude. Les sujets présentant une affection cutanée importante sur les zones de test, des antécédents de mauvaise cicatrisation des plaies, des antécédents de chéloïdes, du virus de l'immunodéficience humaine, une hépatite, un déficit immunitaire, une grossesse, un allaitement ou ayant pris de l'isotrétinoïne au cours des 6 derniers mois ont été exclus. Tous les sujets ont signé un consentement éclairé et un comité d'examen institutionnel indépendant a approuvé l'étude.

Les sujets ont subi deux traitements des télangiectasies faciales à 30 jours d'intervalle avec un laser Nd:YAG à microimpulsion de 1 064 nm (laser esthétique LightPod Neo doté de la technologie MicroPulse-1064, Aerolase, Tarrytown, New York). Les paramètres de traitement étaient une taille de point de 2 mm, une durée d'impulsion de 0,6 ms et une fluence de 191 J/cm2. Des blocs de glace ont été appliqués immédiatement après le traitement. Un chercheur non traitant a évalué l'amélioration clinique des télangiectasies faciales en comparant des photographies prises 60 jours après le deuxième traitement avec des photographies prises avant le traitement. Le degré d'amélioration était basé sur une échelle de notation de 1 à 5 (1 = moins bonne, 2 = aucune clairance (0 % clair), 3 = clairance modérée (0 à 49 % clair), 4 = clairance significative (50 % clair), 5 = clairance totale (100 % clair)). Les sujets ont également été invités à indiquer leur degré d'amélioration perçu sur la base de la même échelle. La présence et la gravité des effets indésirables suivants ont été spécifiquement évaluées chez tous les sujets : érythème, œdème, formation de croûtes, saignements, purpura, formation de cloques, hypopigmentation, hyperpigmentation et cicatrices.

Résultats

Vingt sujets ont été recrutés et tous ont terminé l'étude. Quatre-vingt-dix pour cent des sujets étaient des femmes ; 60 % étaient des peaux de type Fitzpatrick de type II et 40 % de type III. Lors de l'évaluation finale, 60 jours après le deuxième traitement, l'investigateur non traitant a évalué la réponse clinique comme suit : clairance totale (score 5) de 10 % (n = 2), clairance significative (score 4) dans 75 % (n = 15) et une certaine clairance (score 3) dans 15 % (n = 3) (Figure 1). Quatre-vingt pour cent des sujets (n = 16) ont déclaré une clairance significative (score 4), les autres (n = 4) signalant une certaine clairance (score 3) (Figure 1). Les photographies prises avant et après le traitement ont démontré une élimination appréciable des télangiectasies faciales. (Figures 2 et 3). Aucun des sujets ni l'investigateur n'ont rapporté de score d'absence de guérison (score 2) ou pire (score 1). Les sujets n'ont signalé qu'un inconfort minime, léger et transitoire. Aucun cas de purpura et aucun autre effet indésirable n'a été signalé.

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Figure 1

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Discussion

Dans notre étude de validation de principe, nous montrons que le laser Nd:YAG à microimpulsion de 1 064 nm constitue une option de traitement sûre et efficace pour les télangiectasies faciales. Historiquement, les lasers les plus couramment utilisés pour le traitement des télangiectasies faciales étaient le laser PDL à 585 nm et le laser KTP à 532 nm. Bien que très efficaces, les longueurs d'onde plus courtes peuvent provoquer un purpura et des lésions épidermiques, en particulier lors du traitement de vaisseaux de gros calibre. Ces lasers peuvent également provoquer des séquelles permanentes telles qu'une hypopigmentation et des cicatrices lorsqu'ils sont utilisés sur des patients bronzés ou dont la peau est colorée. Avant le présent rapport, deux études principales évaluaient l'efficacité du Nd:YAG à 1 064 nm dans le traitement des vaisseaux faciaux, les deux utilisant une durée d'impulsion d'une milliseconde. Dans la première étude, datant de 2002, 17 patients atteints de télangiectasies d'araignée et de veines réticulaires plus grosses ont été traités avec une durée d'impulsion de 125 à 150 J/cm2 et une durée d'impulsion de 25 ms et 150 J/cm2 et une durée de pouls de 50 à 100 ms, respectivement. Les auteurs ont constaté une amélioration de plus de 75 % dans 97 % des sites traités, avec une réponse de 100 % dans toutes les veines réticulaires périorbitaires traitées.⁵ Quelques-uns des sujets plus âgés participant à l'étude ont présenté un purpura, que les auteurs ont attribué à des fluences trop agressives comprises entre 125 et 150 J/cm2 alors que 100 à 140 J/cm2 auraient probablement permis d'obtenir le même résultat. Il a également été noté que les petits vaisseaux réagissaient moins que les grosses veines, même à la largeur d'impulsion la plus courte possible sur le dispositif en millisecondes.⁵ Il est donc possible que l'impulsion Nd:YAG d'une microseconde utilisée dans notre étude soit mieux à même de cibler ces petits vaisseaux qui réagissent moins à la milliseconde Nd:YAG sans avoir à utiliser une quantité d'énergie excessive et potentiellement dangereuse.

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Figure 2

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Chiffre 3

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Dans une deuxième étude menée par notre groupe en 2003, 15 sujets présentant des télangiectasies faciales sur les joues ou le nez ont eu un côté du visage traité avec un laser Nd:YAG de 1 064 nm à des fluences de 120 à 170 J/cm2 et une durée d'impulsion de 5 à 40 ms pendant deux séances de traitement à 30 jours d'intervalle.⁶ Sur une échelle d'amélioration nulle, légère, modérée ou significative, 80 % des sujets ont présenté une amélioration modérée ou significative 3 mois après le premier traitement, bien que deux aient présenté des cloques sur le site de traitement, malgré un refroidissement épidermique vigilant. Dans la présente étude, l'impulsion Nd:YAG d'une microseconde a produit un degré comparable de clairance des vaisseaux faciaux, 85 % des sujets ayant obtenu une clairance totale ou significative après deux traitements. Contrairement à notre étude précédente sur le Nd:YAG en millisecondes, aucun refroidissement épidermique n'a été nécessaire et aucun épisode de formation de cloques ou de purpura n'a été observé à l'aide du dispositif à microsecondes.

Avec le développement de longueurs d'onde plus longues, de durées d'impulsion plus longues et de dispositifs de refroidissement dynamiques, le PDL est finalement devenu la norme de référence pour le traitement des vaisseaux faciaux indésirables,⁷ mais il est connu pour son potentiel de créer un purpura cosmétiquement inacceptable. Bien que la PDL à impulsion prolongée puisse éliminer le purpura, certains chercheurs ont noté des résultats inférieurs à ceux obtenus avec des paramètres purpuriques.⁸ Une étude sur deux visages comparant le PDL à passes multiples subpurpuriques et le PDL à impulsions empilées avec le laser KTP pulsé à haute puissance pour le traitement de la télangiectasie faciale chez 14 sujets a montré que le KTP était plus efficace, obtenant le même degré de clairance (75 %) en seulement deux séances de traitement qu'en trois séances pour le PDL.⁷ Chez les 9 % de sujets présentant un purpura, tous les épisodes sont survenus du côté traité au PDL. De même, une étude du laser à diode à impulsion longue de 980 nm a démontré une élimination significative des télangiectasies faciales qui a nécessité trois séances.³ Dans notre étude, nous avons obtenu un degré élevé de clairance et de satisfaction des patients en seulement deux séances et sans aucun purpura. Ainsi, la microimpulsion Nd:YAG peut réduire le risque de lésions épidermiques et de purpura sans compromettre son efficacité. Des études antérieures ont démontré que le laser Nd:YAG à 1 064 nm provoque un chauffage des vaisseaux plus uniforme que les longueurs d'onde plus courtes telles que 532 nm, ce qui peut expliquer l'absence de purpura même à des durées d'impulsion de la microseconde.⁹

Une autre découverte notable de l'étude KTP/PDL sur deux faces est que plusieurs sujets ont demandé à être traités en retraite du côté PDL avec le laser KTP après avoir constaté une élimination des lentigines du côté traité au KTP. Bien que la microimpulsion Nd:YAG à 1 064 nm ne cible pas les pigments, elle s'est révélée efficace pour l'épilation au laser, ce qui en fait un appareil polyvalent dans les cabinets cosmétiques.¹⁰ Un avantage distinct de la durée du pouls plus courte est un meilleur profil de sécurité chez les patients dont la peau est colorée. Les lasers à longueur d'onde plus courte, même lorsqu'ils sont utilisés avec un refroidissement intense, présentent des risques pour les patients bronzés ou dont la peau est colorée. Le Nd:YAG à 1 064 nm contourne l'épiderme en raison d'une faible absorption de la longueur d'onde par la mélanine, mais risque à son tour d'endommager le derme et l'épiderme en raison des hautes fluences et de la surchauffe de toutes les couches de la peau. Lorsque vous utilisez le laser Nd:YAG traditionnel, dont la durée d'impulsion est de l'ordre de la milliseconde, une durée d'impulsion plus longue est plus sûre car la vitesse de chauffage plus lente permet de dissiper la chaleur et de refroidir l'épiderme. La durée de l'impulsion en microsecondes est toutefois plus courte que le temps de relaxation thermique (TRT) de la cible (le vaisseau) et des cellules cutanées environnantes, qui ont un TRT de l'ordre de la milliseconde (0,8 milliseconde). Ainsi, la cible est chauffée plus rapidement que la vitesse à laquelle la peau environnante conduit la chaleur, ce qui minimise les dommages causés à la peau environnante et réduit le risque d'altération pigmentaire. De plus, les impulsions traversent l'épiderme 30 à 50 fois plus vite que les lasers millisecondes, ce qui évite la surchauffe de l'épiderme, réduit la douleur et supprime le besoin de refroidissement épidermique. L'élimination du besoin de refroidissement cryogénique réduit encore le risque d'hypopigmentation, bien que des durées d'impulsion encore plus rapides, de l'ordre de quelques nanosecondes ou picosecondes, puissent être associées à une hypopigmentation lorsqu'elles sont administrées à des énergies plus élevées. Nous avons utilisé une fluence de 191 J/cm2 dans la présente étude, mais nos sujets étaient limités à ceux présentant des types de peau Fitzpatrick II et III. Lors de l'utilisation du laser Nd:YAG de 0,65 microseconde sur des peaux plus foncées, une énergie plus faible serait requise pour empêcher l'altération pigmentaire.

L'absence de groupe témoin non traité et la présence d'un seul évaluateur des photos cliniques limitent quelque peu les conclusions de cette étude. De plus, l'étude n'était pas conçue pour comparer l'efficacité de la microimpulsion Nd:YAG avec d'autres longueurs d'onde. Nous ne pouvons donc pas comparer l'efficacité de cet appareil à celle du PDL, du KTP ou de l'IPL.

Conclusion

La microimpulsion Nd:YAG à 1 064 nm a entraîné une élimination significative des télangiectasies faciales chez la majorité des sujets traités, sans effets indésirables. Il constitue une option supplémentaire efficace dans le traitement des télangiectasies faciales chez les patients à peau claire et devrait potentiellement être envisagé comme traitement de première intention chez les patients à peau foncée. Des études comparatives de plus grande envergure sont nécessaires pour comparer l'innocuité, l'efficacité et l'efficacité de la microimpulsion Nd:YAG à 1 064 nm avec celles des longueurs d'onde plus courtes les plus couramment utilisées.

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