Tratamiento exitoso de las telangiectasias faciales con un láser micropulso de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio de 1.064 nm

AMY E. ROSE, MEDICAL, * Y DAVID J. GOLDBERG, MEDICAL†‡

*Departamento de Dermatología Ronald O. Perelman, Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, Nueva York, Nueva York;

†Departamento de Dermatología, Escuela de Medicina Mount Sinai, Nueva York, Nueva York; ‡ Especialistas en láser y cirugía cutánea de Nueva York y Nueva Jersey, Nueva York, Nueva York

‍

Objetivos

Evaluar la seguridad y eficacia de un láser de granate de itrio y aluminio (Nd:YAG) dopado con neodimio y 1.064 nm de microsegundos para el tratamiento de las telangiectasias faciales.

Métodos

Los sujetos de 35 a 70 años con los tipos de piel I a III de Fitzpatrick y telangiectasias faciales se sometieron a dos tratamientos con un láser Nd:YAG de 1064 nm de micropulso (0,65 ms). Los tratamientos se espaciaron con 30 días de diferencia, y la evaluación final se realizó 60 días después del segundo tratamiento. La evaluación incluyó fotografías digitales y una valoración del grado de mejoría en una escala del 1 al 5, realizada por el sujeto y por un investigador no tratante.

Resultados

Veinte sujetos (18 mujeres y dos hombres) con piel de tipo Fitzpatrick II y III completaron el estudio. El investigador que no realizó el tratamiento calificó la respuesta clínica objetiva como una eliminación total (100% de eliminación) en el 10% (n = 2) de los sujetos, una eliminación significativa (eliminación del 50%) en el 75% (n = 15) y una eliminación parcial (eliminación del 0 al 49%) en el 15% (n = 3). No se consideró que ninguno de los sujetos dejara de tener mejoría o empeorara. En cuanto al aclaramiento subjetivo descrito por los sujetos, el 80% (n = 16) informó de un aclaramiento significativo, y el resto informó de cierto grado de aclaramiento. No se informó de ningún efecto adverso.

Conclusión

El micropulso Nd:YAG de 1.064 nm trató con éxito las telangiectasias faciales con un alto grado de satisfacción del paciente, una molestia mínima y sin efectos adversos.

Este estudio fue financiado por una beca de investigación de Aerolase.

‍

Las telangiectasias faciales son una queja frecuente en pacientes de piel clara. Son una secuela frecuente de la rosácea y un componente importante del fotoenvejecimiento. Otras causas son los medicamentos, como los anticonceptivos orales, el uso excesivo de esteroides tópicos, el embarazo, las enfermedades hepáticas, la dermatitis por radiación y las enfermedades del tejido conectivo.¹ Una vez que se desarrollan, rara vez se resuelven espontáneamente y no se pueden tratar con éxito con terapias tópicas o sistémicas. El tratamiento más eficaz para las telangiectasias faciales es destruirlas mediante un láser, una fuente de luz o una electroterapia. La oxihemoglobina intravascular absorbe selectivamente la energía del láser, que luego se libera en forma de calor, lo que provoca la destrucción del vaso circundante.¹ Debido a que la hemoglobina tiene un amplio espectro de absorción, de 400 nm a 1100 nm, varias longitudes de onda y fuentes de luz pueden eliminar o reducir la apariencia de los vasos faciales, como el diodo de 810 nm, el láser de colorante pulsado (PDL) de 585 a 595 nm, el titanilfosfato de potasio (KTP) de 532 nm y la luz pulsada intensa (IPL). Las longitudes de onda más cortas, como la KTP de 532 nm, son eficaces para los vasos más pequeños, pero solo pueden penetrar entre 1 y 2 mm en la piel, lo que limita su eficacia en las telangiectasias más profundas, los vasos de más de 500 lm, los vasos de alto flujo en la nariz y los vasos azules.^2,3 La PDL de 585 o 595 nm también es eficaz, pero tiene limitaciones similares a las del KTP y puede causar púrpura, especialmente cuando se usa para tratar venas reticulares más grandes. Además, la melanina absorbe la KTP y la PDL, lo que puede provocar daños en la epidermis si se usa en pacientes bronceados o con un tipo de piel Fitzpatrick superior al III.

Las longitudes de onda más largas emitidas por el Nd:YAG de 1.064 nm se dirigen al pico más pequeño del espectro de absorción de la oxihemoglobina en el rango del infrarrojo cercano (700 a 1.100 nm). El láser Nd:YAG tradicional de 1.064 nm de milisegundos tiene la capacidad de penetrar más profundamente (de 4 a 6 mm) y destruir los vasos pequeños superficiales y los vasos más grandes y profundos.¹ Anteriormente utilizados principalmente en el tratamiento de las venas de las piernas, ahora se usan para tratar diversas lesiones vasculares, incluidas las telangiectasias. Debido a que el coeficiente de absorción de la hemoglobina es bajo (1.064 nm) y a que el agua es un cromóforo que compite entre sí, es necesario utilizar altas fluencias para lograr la destrucción vascular, lo que aumenta la posibilidad de que se produzcan daños colaterales en la piel.² Se ha demostrado que el láser Nd:YAG tradicional de milisegundos está asociado con un riesgo significativamente mayor de formación de cicatrices que el láser KTP para el tratamiento de lesiones vasculares como los angiomas de cereza.⁴ Un láser Nd:YAG de 1.064 nm con una duración de pulso de microsegundos puede tratar los vasos pequeños con menos dolor y con un mejor perfil de riesgo que el Nd:YAG tradicional de pulsos de milisegundos de duración. El objetivo de este ensayo prospectivo, centralizado y de prueba de concepto fue evaluar la seguridad y la eficacia de un láser Nd:YAG de 1.064 nm con pulsos de microsegundos para el tratamiento de las telangiectasias faciales.

Métodos

Se inscribieron hombres y mujeres con telangiectasias faciales de leves a moderadas en el consultorio privado del autor (DG). Los criterios de inclusión fueron tener entre 35 y 70 años de edad, tener la piel de tipo Fitzpatrick del tipo I a III, no fumar y estar dispuestos a usar protector solar durante todo el estudio. Se excluyó a los sujetos que presentaban una enfermedad cutánea significativa en las zonas de ensayo, antecedentes de cicatrización deficiente de las heridas, antecedentes de queloides, virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, problemas inmunológicos, embarazo, lactancia o uso de isotretinoína en los últimos 6 meses. Todos los sujetos firmaron su consentimiento informado y una junta de revisión institucional independiente aprobó el estudio.

Los sujetos se sometieron a dos tratamientos de telangiectasias faciales con 30 días de diferencia con un láser Nd:YAG micropulsado de 1.064 nm (láser estético LightPod Neo con tecnología Micropulse-1064, Aerolase, Tarrytown, NY). Los ajustes de tratamiento fueron un tamaño de punto de 2 mm, una duración del pulso de 0,6 ms y una fluencia de 191 J/cm2. Se aplicaron compresas de hielo inmediatamente después del tratamiento. Un investigador que no realizó el tratamiento evaluó la mejoría clínica de las telangiectasias faciales comparando las fotografías tomadas 60 días después del segundo tratamiento con las fotografías anteriores al tratamiento. El grado de mejoría se basó en una escala de valoración del 1 al 5 (1 = peor, 2 = sin aclaramiento (0% de aclaramiento), 3 = aclaramiento parcial (0— 49% de aclaramiento), 4 = aclaramiento significativo (50% de aclaramiento), 5 = aclaramiento total (100% de claridad)). También se pidió a los sujetos que informaran sobre su grado de mejora percibido en función de la misma escala. La presencia y la gravedad de los siguientes efectos adversos se evaluaron específicamente en todos los sujetos: eritema, edema, formación de costras, hemorragia, púrpura, formación de ampollas, hipopigmentación, hiperpigmentación y formación de cicatrices.

Resultados

Se inscribieron veinte sujetos y todos completaron el estudio. El noventa por ciento de los sujetos eran mujeres; el 60% tenían piel tipo II de Fitzpatrick y el 40% eran de tipo III. En la evaluación final, 60 días después del segundo tratamiento, el investigador que no realizó el tratamiento calificó la respuesta clínica con un aclaramiento total (puntuación 5) en un 10% (n = 2), un aclaramiento significativo (puntuación 4) en un 75% (n = 15) y un aclaramiento parcial (puntuación 3) en un 15% (n = 3) (figura 1). El ochenta por ciento de los sujetos (n = 16) informaron de una eliminación significativa (puntuación 4), y el resto (n = 4) informó de cierta eliminación (puntuación 3) (figura 1). Las fotografías tomadas antes y después del tratamiento demostraron una eliminación apreciable de las telangiectasias faciales. (Figuras 2 y 3). Ninguno de los sujetos ni del investigador informó de una puntuación negativa (puntuación 2) o peor (puntuación 1). Los sujetos reportaron solo una molestia mínima, leve y transitoria. No se notificaron casos de púrpura ni se informó de ningún otro evento adverso.

‍

Figura 1

‍

Discusión

En nuestro estudio de prueba de concepto, demostramos que el láser Nd:YAG con micropulsos de 1.064 nm es una opción de tratamiento segura y eficaz para las telangiectasias faciales. Históricamente, los láseres más utilizados para el tratamiento de las telangiectasias faciales han sido el láser PDL de 585-595 nm y el láser KTP de 532 nm. Aunque son muy eficaces, las longitudes de onda más cortas pueden provocar púrpura y daño epidérmico, especialmente cuando se tratan vasos de mayor calibre. Estos láseres también pueden provocar secuelas permanentes, como hipopigmentación y formación de cicatrices, cuando se utilizan en pacientes bronceados o con piel colorada. Antes del presente informe, se realizaron dos estudios principales en los que se evaluó la eficacia del Nd:YAG de 1.064 nm en el tratamiento de los vasos faciales, en los que se utilizó una duración de pulso de milisegundos. En el primer estudio, realizado en 2002, 17 pacientes con telangiectasias arácnidas y venas reticulares más grandes fueron tratados con pulsos de 125 a 150 J/cm2 y 25 ms y 150 J/cm2 y 50 a 100 ms, respectivamente. Los autores informaron de una mejoría de más del 75% en el 97% de los sitios tratados, con una respuesta del 100% en todas las venas reticulares periorbitarias tratadas.⁵ Algunos de los sujetos de mayor edad del estudio experimentaron púrpura, lo que los autores atribuyeron a fluencias demasiado agresivas en el rango de 125 a 150 J/cm2, cuando de 100 a 140 J/cm2 probablemente habrían logrado el mismo resultado. También se observó que los vasos más pequeños respondían menos que las venas más grandes, incluso con el ancho de pulso más corto posible con el dispositivo de milisegundos.⁵ Por lo tanto, es posible que el Nd: YAG de pulso de microsegundos utilizado en nuestro estudio pueda apuntar mejor a estos pequeños vasos que responden menos al Nd: YAG de milisegundos sin tener que utilizar una cantidad de energía excesiva y potencialmente peligrosa.

‍

Figura 2

‍

Figura 3

‍

En un segundo estudio realizado por nuestro grupo en 2003, a 15 sujetos con telangiectasias faciales en las mejillas o la nariz se les trató un lado de la cara con un láser Nd:YAG de 1.064 nm con fluencias de 120 a 170 J/cm2 y una duración de pulso de 5 a 40 ms durante dos sesiones de tratamiento con 30 días de diferencia.⁶ En una escala de mejoría nula, leve, moderada o significativa, el 80% de los sujetos tuvo una mejoría moderada o significativa 3 meses después del primer tratamiento, aunque dos experimentaron ampollas en el sitio del tratamiento, incluso con un enfriamiento epidérmico vigilante. En el estudio actual, el Nd:YAG en pulsos de microsegundos arrojó un grado comparable de eliminación de los vasos faciales: el 85% de los sujetos obtuvieron un aclaramiento total o significativo después de dos tratamientos. A diferencia de nuestro estudio anterior sobre el Nd:YAG en milisegundos, no fue necesario enfriar la epidermis y no se produjeron episodios de formación de ampollas o púrpura con el dispositivo de microsegundos.

Con el desarrollo de longitudes de onda más largas, duraciones de pulso más largas y dispositivos de enfriamiento dinámico, la PDL finalmente se convirtió en el criterio estándar para el tratamiento de vasos faciales no deseados.⁷ pero es conocida por su potencial para crear una púrpura inadmisible desde el punto de vista cosmético. Si bien la PDL de pulso prolongado puede eliminar la púrpura, algunos investigadores han observado resultados inferiores a los obtenidos en los entornos purpúricos.⁸ Un estudio con dos caras en el que se comparó la PDL subpurpúrica de pases múltiples y pulsos apilados con el láser KTP pulsado de alta potencia para el tratamiento de la telangiectasia facial en 14 sujetos demostró que el KTP era más eficaz, ya que obtuvo el mismo grado de aclaramiento (75%) en solo dos sesiones de tratamiento que en tres sesiones de la PDL.⁷ En el 9% de los sujetos con púrpura, todos los episodios se produjeron en el lado tratado con PDL. Del mismo modo, un estudio con un láser de diodo de pulso largo de 980 nm demostró una eliminación significativa de las telangiectasias faciales, lo que requirió tres sesiones.³ En nuestro estudio, obtuvimos un alto grado de aprobación y satisfacción del paciente en solo dos sesiones y sin ningún tipo de púrpura. Por lo tanto, el micropulso Nd:YAG puede reducir el riesgo de daño epidérmico y púrpura sin comprometer la eficacia. Estudios anteriores han demostrado que el láser Nd:YAG de 1.064 nm produce un calentamiento más uniforme de los vasos que las longitudes de onda más cortas, como 532 nm, lo que puede explicar la falta de púrpura incluso con pulsos de microsegundos.⁹

Otro hallazgo notable del estudio sobre la KTP/PDL con caras divididas fue que varios sujetos solicitaron que se les retirara el tratamiento del lado de la PDL con el láser KTP tras observar la eliminación de los léntigos del lado tratado con el KTP. Aunque el Nd:YAG micropulsado de 1.064 nm no actúa sobre la pigmentación, se ha demostrado que es eficaz para la depilación láser, lo que lo convierte en un dispositivo versátil en una práctica estética.¹⁰ Una ventaja distintiva de la duración más corta del pulso es un mejor perfil de seguridad en pacientes con piel de color. Los láseres de longitud de onda más corta, incluso cuando se utilizan con un enfriamiento intenso, son riesgosos en pacientes que están bronceados o tienen la piel colorada. El Nd:YAG de 1.064 nm pasa por alto la epidermis debido a la mala absorción de la longitud de onda por parte de la melanina, pero a su vez corre el riesgo de dañar la dermis y la epidermis debido a las altas fluencias y al sobrecalentamiento de todas las capas de la piel. Cuando se utiliza el láser Nd:YAG tradicional, que tiene duraciones de pulso en el rango de milisegundos, una duración de pulso más larga es más segura porque la velocidad de calentamiento más lenta permite la disipación del calor y el enfriamiento de la epidermis. Sin embargo, la duración del pulso de microsegundos es más corta que el tiempo de relajación térmica (TRT) tanto del objetivo (el vaso) como de las células cutáneas circundantes, que tienen un TRT en el rango de milisegundos (0,8 milisegundos). Por lo tanto, el objetivo se calienta más rápido que la velocidad a la que la piel circundante conduce el calor, lo que minimiza el daño a la piel circundante y reduce el riesgo de alteración pigmentaria. Además, los pulsos atraviesan la epidermis entre 30 y 50 veces más rápido que los láseres de milisegundos, lo que evita el sobrecalentamiento de la epidermis y, a su vez, reduce el dolor y elimina la necesidad de enfriar la epidermis. La eliminación de la necesidad de refrigeración criogénica reduce aún más el riesgo de hipopigmentación, aunque una duración de pulso aún más rápida, de nanosegundos o picosegundos, puede estar asociada a la hipopigmentación cuando se administra con energías más altas. En el estudio actual utilizamos una fluencia de 191 J/cm2, pero nuestros sujetos se limitaron a aquellos con piel de los tipos II y III de Fitzpatrick. Al utilizar el láser Nd:YAG de 0,65 microsegundos en los tipos de piel más oscura, se necesitaría menos energía para evitar la alteración pigmentaria.

La falta de un grupo de control no tratado y la presencia de un solo evaluador de las fotos clínicas limitan un poco las conclusiones de este estudio. Además, el estudio no se diseñó para comparar la eficacia del micropulso Nd:YAG con otras longitudes de onda. Por lo tanto, no podemos comparar la eficacia de este dispositivo con la PDL, el KTP o la IPL.

Conclusión

El micropulso Nd:YAG de 1.064 nm produjo una eliminación significativa de las telangiectasias faciales en la mayoría de los sujetos tratados, sin efectos adversos. Ofrece una opción adicional y eficaz en el tratamiento de las telangiectasias faciales en pacientes con piel clara y podría considerarse como un tratamiento de primera línea en pacientes con tipos de piel más oscura. Se necesitan estudios comparativos más amplios para comparar la seguridad, la eficacia y la eficiencia del Nd:YAG micropulsado de 1.064 nm con las de las longitudes de onda más cortas que se utilizan con más frecuencia.

Referencias

1. Hare McCoppin HH, DJ de Goldberg. Tratamiento con láser de las telangiectasias faciales: una actualización. Dermatol Surg 2010; 36:1221 —30.
2. Lee JH, Na SY, Choi M y col. Láser Nd: YAG de pulsos prolongados: ¿aporta beneficios clínicos en el tratamiento de la telangiectasia resistente? J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 26:1280 —4.
3. Dudelzak J, Hussain M, Goldberg DJ. Longitud de onda láser vascular específica para el tratamiento de las telangiectasias faciales. J Drugs Dermatol 2009; 8:227 —9.
4. Pancar GS, Aydin F, Senturk N y col. Comparación de los láseres KTP de 532 nm y Nd:YAG de 1064 nm para el tratamiento de los angiomas tipo cereza. J Cosmet Laser Ther 2011; 13:138 —41.
5. Eremia S, Li CY. Tratamiento de las venas faciales con un aerosol criógeno con láser Nd:YAG de 1064 nm de ancho de pulso variable: estudio prospectivo de 17 pacientes. Dermatol Surg 2002; 28:244 —47.
6. Sarradet DM, Hussain M, Goldberg DJ. Tratamiento con láser de neodimio: YAG de 1064 nm en milisegundos de las telangiectasias faciales. Dermatol Surg 2003; 29:56 —8.
7. Uebelhoer NS, Bogle MA, Stewart B y col. Estudio comparativo de caras divididas entre el láser KTP pulsado de 532 nm y el láser colorante pulsado de 595 nm en el tratamiento de las telangiectasias faciales y el eritema facial telangiectásico difuso. Dermatol Surg 2007; 33:441 —48.
8. Srinivas CR, Kumaresan M. Láseres para lesiones vasculares: pautas de atención estándar. Indian J. Dermatol Venereol Leprol 2011; 77:349 —68.
9. Black JF, Wade N, Barton JK. Comparación mecanicista de sangre sometida a fotocoagulación con láser a 532 y 1064 nm. Lasers Surg Med 2005; 36:155 —65.
10. Khatri KA, Lee RA, Goldberg LJ y col. Eficacia y seguridad de un láser ND:YAG portátil con pulsos de 0,65 milisegundos para la depilación. J Cosmet Laser Ther 2009; 11:19 —24.