Erfolgreiche Behandlung von Teleangiektasien im Gesicht mit einem 1,064-nm-Mikropuls-Neodym-dotierten Yttrium-Aluminium-Granatlaser

AMY E. ROSE, MD, * UND DAVID J. GOLDBERG, MD†‡

*Ronald O. Perelman Abteilung für Dermatologie, New York University School of Medicine, New York, New York;

†Abteilung für Dermatologie, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York; ‡ Spezialisten für Hautlaser und Chirurgie in New York und New Jersey, New York, New York

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Ziele

Zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit eines 1.064 nm starken Neodym-dotierten Yttrium-Aluminium-Granat-Lasers (Nd:YAG) im Mikrosekundenbereich zur Behandlung von Teleangiektasien im Gesicht.

Methoden

Probanden im Alter von 35—70 Jahren mit Fitzpatrick-Hauttypen I bis III und Teleangiektasien im Gesicht wurden zweimal mit einem 1.064 nm Nd:YAG-Laser mit Mikropuls (0,65 ms) behandelt. Die Behandlungen erfolgten im Abstand von 30 Tagen, wobei die abschließende Bewertung 60 Tage nach der zweiten Behandlung erfolgte. Die Auswertung umfasste Digitalaufnahmen und eine Beurteilung des Grades der Besserung auf einer Skala von 1 bis 5 durch den Probanden und einen nicht behandelnden Prüfarzt.

Ergebnisse

Zwanzig Probanden (18 Frauen, zwei Männer) mit Fitzpatrick-Hauttyp II und III schlossen die Studie ab. Der nicht behandelte Prüfarzt bewertete das objektive klinische Ansprechen bei 10% (n= 2) der Studienteilnehmer als Gesamtclearance (100% eindeutig), bei 75% (n= 15) als signifikante Clearance (50% klar) und bei 15% (n= 3) eine gewisse Clearance (0-49% klar). Bei keinem der Probanden wurde ein Abklingverhalten oder eine Verschlechterung festgestellt. Was die von den Probanden angegebene subjektive Clearance anbelangt, so gaben 80% (n= 16) eine signifikante Clearance an, während die übrigen eine gewisse Clearance angaben. Es wurden keine Nebenwirkungen gemeldet.

Fazit

Der 1,064-nm-Mikropuls Nd:YAG behandelte erfolgreich Gesichts-Teleangiektasien mit einem hohen Maß an Patientenzufriedenheit, minimalen Beschwerden und ohne Nebenwirkungen.

Diese Studie wurde durch ein Forschungsstipendium von Aerolase finanziert.

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Teleangiektasien im Gesicht sind eine häufige Beschwerde bei Patienten mit heller Haut. Sie sind eine häufige Folge der Rosazea und ein wichtiger Bestandteil der Lichtalterung. Andere Ursachen sind Medikamente wie orale Kontrazeptiva, übermäßiger Gebrauch topischer Steroide, Schwangerschaft, Lebererkrankungen, Strahlendermatitis und Bindegewebserkrankungen.¹ Sobald sie sich entwickeln, klingen sie selten spontan ab und können nicht erfolgreich mit topischen oder systemischen Therapien behandelt werden. Die wirksamste Behandlung von Teleangiektasien im Gesicht besteht darin, sie mit einem Laser, einer Lichtquelle oder einer Elektrotherapie zu zerstören. Intravaskuläres Oxyhämoglobin absorbiert selektiv die Energie des Lasers, die dann als Wärme freigesetzt wird, was zur Zerstörung des umgebenden Gefäßes führt.¹ Da Hämoglobin ein breites Absorptionsspektrum von 400 nm bis 1.100 nm hat, können verschiedene Wellenlängen und Lichtquellen das Erscheinungsbild von Gesichtsgefäßen eliminieren oder reduzieren, darunter die 810-nm-Diode, der 585—595-nm-Farbstofflaser (PDL), 532-nm-Kaliumtitanylphosphat (KTP) und intensives gepulstes Licht (IPL). Kürzere Wellenlängen wie das 532-nm-KTP sind bei kleineren Gefäßen wirksam, können aber nur 1—2 mm in die Haut eindringen, was ihre Wirksamkeit bei tieferen Teleangiektasien, Gefäßen über 500 lm, Gefäßen mit hohem Durchfluss in der Nase und blauen Gefäßen einschränkt.^2,3 Das 585- oder 595-nm-PDL ist ebenfalls wirksam, weist jedoch ähnliche Einschränkungen wie das KTP auf und kann Purpura verursachen, insbesondere wenn es zur Behandlung größerer retikulärer Venen eingesetzt wird. Darüber hinaus absorbiert Melanin das KTP und das PDL, was bei Patienten, die gebräunt sind oder einen Fitzpatrick-Hauttyp über III haben, zu Schädigungen der Epidermis führen kann.

Längere Wellenlängen, die vom 1.064 nm Nd:YAG emittiert werden, zielen auf den kleineren Peak des Oxyhämoglobin-Absorptionsspektrums im nahen Infrarotbereich (700—1.100 nm) ab. Der herkömmliche Nd:YAG-Laser mit 1.064 nm im Millisekundenbereich ist in der Lage, tiefer einzudringen (4—6 mm) und kleine oberflächliche Gefäße sowie tiefere, größere Gefäße zu zerstören.¹ Früher wurden sie hauptsächlich zur Behandlung von Beinvenen eingesetzt, heute werden sie zur Behandlung verschiedener vaskulärer Läsionen, einschließlich Teleangiektasien, eingesetzt. Da der Absorptionskoeffizient von Hämoglobin mit 1.064 nm niedrig ist und Wasser ein konkurrierender Chromophor ist, müssen hohe Fluenzen verwendet werden, um eine Gefäßzerstörung herbeizuführen, was das Risiko von Kollateralschäden an der Haut erhöht.² Es wurde gezeigt, dass der herkömmliche Millisekunden-Nd:YAG-Laser mit einem signifikant höheren Narbenrisiko verbunden ist als der KTP-Laser zur Behandlung von Gefäßläsionen wie Kirschangiomen.⁴ Ein 1.064 nm Nd:YAG-Laser mit einer Pulsdauer von Mikrosekunden könnte in der Lage sein, kleine Gefäße mit weniger Schmerzen und einem besseren Risikoprofil zu behandeln als der herkömmliche Nd:YAG mit einer Pulsdauer von Millisekunden. Ziel dieser prospektiven, einzentrischen Machbarkeitsstudie war die Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit eines 1.064 nm Nd:YAG-Lasers im Mikrosekundenbereich bei der Behandlung von Teleangiektasien im Gesicht.

Methoden

Männer und Frauen mit leichten bis mittelschweren Gesichtsteleangiektasien wurden aus der Privatpraxis des Autors (DG) aufgenommen. Einschlusskriterien waren das Alter von 35—70 Jahren, Fitzpatrick-Hauttyp I bis III, Nichtraucherin und die Bereitschaft, für die Dauer der Studie Sonnenschutzmittel zu verwenden. Probanden, bei denen in den letzten 6 Monaten eine signifikante Hauterkrankung in den Testbereichen, schlechte Wundheilung, Keloide, humane Immunschwächeviren, Hepatitis, Immunschwäche, Schwangerschaft, Stillzeit oder Anwendung von Isotretinoin auftraten, wurden ausgeschlossen. Alle Probanden unterzeichneten eine Einverständniserklärung, und ein unabhängiges institutionelles Prüfungsgremium genehmigte die Studie.

Bei den Probanden wurden im Abstand von 30 Tagen zwei Teleangiektasien im Gesicht mit einem 1.064 nm Nd:YAG-Laser (LightPod Neo Aesthetic Laser with MicroPulse-1064 Technology, Aerolase, Tarrytown, NY) behandelt. Die Behandlungseinstellungen waren eine Punktgröße von 2 mm, eine Pulsdauer von 0,6 ms und eine Fluenz von 191 J/cm2. Unmittelbar nach der Behandlung wurden Eisbeutel aufgetragen. Ein nicht behandelter Prüfarzt beurteilte die klinische Verbesserung der Teleangiektasien im Gesicht, indem er Fotos, die 60 Tage nach der zweiten Behandlung aufgenommen wurden, mit Fotos vor der Behandlung verglich. Der Grad der Besserung wurde auf einer Bewertungsskala von 1 bis 5 bestimmt (1= schlechter, 2= keine Clearance (0% klar), 3= eine gewisse Clearance (0-49% klar), 4= signifikante Clearance (50% klar), 5= Gesamtclearance (100% klar)). Die Probanden wurden auch gebeten, ihren wahrgenommenen Verbesserungsgrad auf der Grundlage derselben Skala anzugeben. Bei allen Probanden wurden das Vorliegen und der Schweregrad der folgenden Nebenwirkungen spezifisch untersucht: Erythem, Ödem, Krustenbildung, Blutung, Purpura, Blasenbildung, Hypopigmentierung, Hyperpigmentierung und Narbenbildung.

Ergebnisse

Zwanzig Probanden wurden eingeschrieben und alle schlossen die Studie ab. Neunzig Prozent der Probanden waren weiblich; 60% waren vom Fitzpatrick-Hauttyp II und 40% vom Typ III betroffen. Bei der abschließenden Bewertung 60 Tage nach der zweiten Behandlung bewertete der nicht behandelnde Prüfarzt das klinische Ansprechen als Gesamtclearance (Score 5) bei 10% (n = 2), als signifikante Clearance (Score 4) bei 75% (n = 15) und als gewisse Clearance (Score 3) bei 15% (n = 3) (Abbildung 1). Achtzig Prozent der Probanden (n = 16) berichteten von einer signifikanten Clearance (Score 4), während die übrigen (n = 4) von einer gewissen Clearance (Score 3) berichteten (Abbildung 1). Photographien vor und nach der Behandlung zeigten eine deutliche Abheilung der Teleangiektasien im Gesicht. (Abbildungen 2 und 3). Keiner der Versuchspersonen oder der Prüfarzt gab an, ein Ergebnis ohne Clearance (Score 2) oder ein schlechteres Ergebnis (Score 1) zu erreichen. Die Probanden berichteten nur über minimale Beschwerden, die leicht und vorübergehend waren. Es wurden keine Fälle von Purpura und keine anderen Nebenwirkungen gemeldet.

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Abbildung 1

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Diskussion

In unserer Machbarkeitsstudie zeigen wir, dass der 1,064-nm-Mikropuls-Nd:YAG-Laser eine sichere und wirksame Behandlungsoption für Teleangiektasien im Gesicht ist. In der Vergangenheit waren der 585—595-nm PDL- und der 532-nm-KTP-Laser die am häufigsten verwendeten Laser zur Behandlung von Gesichts-Teleangiektasien. Obwohl sie hochwirksam sind, können kürzere Wellenlängen zu Purpura- und Epidermisschäden führen, insbesondere bei der Behandlung von Gefäßen mit größerem Kaliber. Diese Laser können auch bleibende Folgeerscheinungen wie Hypopigmentierung und Narbenbildung verursachen, wenn sie bei gebräunten Patienten oder Patienten mit farbiger Haut eingesetzt werden. Vor dem aktuellen Bericht gab es zwei Hauptstudien, in denen die Wirksamkeit von 1.064 nm Nd:YAG bei der Behandlung von Gesichtsgefäßen untersucht wurde. Beide Studien verwendeten eine Pulsdauer von Millisekunden. In der ersten Studie aus dem Jahr 2002 wurden 17 Patienten mit Spinnen-Teleangiektasien und größeren retikulären Venen mit 125—150 J/cm2 und einer Pulsdauer von 25 ms bzw. 150 J/cm2 bzw. einer Pulsdauer von 50—100 ms behandelt. Die Autoren berichteten von einer Verbesserung von > 75% an 97% der behandelten Stellen, wobei in allen behandelten periorbitalen retikulären Venen ein Ansprechen von 100% zu verzeichnen war.⁵ Bei einigen der älteren Studienteilnehmer trat Purpura auf, was die Autoren auf übermäßig aggressive Fluenzen im Bereich von 125—150 J/cm2 zurückführten, obwohl 100—140 J/cm2 wahrscheinlich das gleiche Ergebnis erzielt hätten. Es wurde auch festgestellt, dass die kleineren Gefäße selbst bei der kürzesten Pulsbreite, die mit dem Millisekunden-Gerät möglich war, weniger empfindlich reagierten als die größeren Venen.⁵ Daher ist es möglich, dass der in unserer Studie verwendete Nd:YAG im Mikrosekunden-Impuls besser in der Lage ist, diese kleinen Gefäße anzugreifen, die weniger auf das Millisekunden-Nd:YAG reagieren, ohne eine übermäßige, potenziell gefährliche Energiemenge verbrauchen zu müssen.

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Abbildung 2

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Abbildung 3

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In einer zweiten Studie, die 2003 von unserer Gruppe durchgeführt wurde, wurde bei 15 Probanden mit Gesichtsteleangiektasien an den Wangen oder der Nase eine Seite des Gesichts mit einem 1.064 nm Nd:YAG-Laser bei Fluenzen von 120—170 J/cm2 und einer Pulsdauer von 5—40 ms über zwei Behandlungssitzungen im Abstand von 30 Tagen behandelt.⁶ Auf einer Verbesserungsskala von „Keine“, „leicht“, „mäßig“ oder „signifikant“ wiesen 80% der Probanden 3 Monate nach der ersten Behandlung eine mäßige oder signifikante Besserung auf, obwohl bei zwei Patienten auch bei wachsamer epidermaler Abkühlung eine Blasenbildung an der Behandlungsstelle auftrat. In der aktuellen Studie ergaben Nd:YAG im Mikrosekundenbereich einen vergleichbaren Grad an Durchlässigkeit der Gesichtsgefäße, wobei bei 85% der Probanden nach zwei Behandlungen eine vollständige oder signifikante Clearance erreicht wurde. Im Gegensatz zu unserer vorherigen Studie mit Nd:YAG im Millisekunden-Verfahren war bei der Verwendung des Mikrosekunden-Geräts keine epidermale Kühlung erforderlich und es traten auch keine Blasen- oder Purpura-Episoden auf.

Mit der Entwicklung längerer Wellenlängen, längerer Pulsdauern und dynamischer Kühlgeräte entwickelte sich die PDL schließlich zum Kriterienstandard für die Behandlung unerwünschter Gesichtsgefäße.⁷ aber es ist berüchtigt für sein Potenzial, kosmetisch inakzeptable Purpura zu erzeugen. Obwohl die langpulsierende PDL die Purpura eliminieren kann, haben einige Forscher festgestellt, dass die Ergebnisse schlechter sind als bei purpurer Wirkung.⁸ Eine Split-Face-Studie, in der subpurpurische Multipass- und Stapelpuls-PDL mit dem gepulsten Hochleistungs-KTP-Laser zur Behandlung der Gesichts-Teleangiektasie bei 14 Probanden verglichen wurde, zeigte, dass das KTP wirksamer war und in nur zwei Behandlungssitzungen den gleichen Clearance-Grad (75%) erreichte wie bei drei Sitzungen für die PDL.⁷ Bei den 9% der Patienten mit Purpura traten alle Episoden auf der PDL-behandelten Seite auf. In ähnlicher Weise zeigte eine Studie mit dem 980-nm-Langpuls-Diodenlaser eine signifikante Linderung der Teleangiektasien im Gesicht, für die drei Sitzungen erforderlich waren.³ In unserer Studie erreichten wir in nur zwei Sitzungen und ohne Purpura ein hohes Maß an Abklärung und Patientenzufriedenheit. Somit kann der Mikropuls Nd:YAG das Risiko von Epidermisschäden und Purpura verringern, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Frühere Studien haben gezeigt, dass der 1.064 nm Nd:YAG-Laser eine gleichmäßigere Erwärmung der Gefäße bewirkt als kürzere Wellenlängen wie 532 nm, was das Fehlen von Purpura selbst bei einer Pulsdauer von Mikrosekunden erklären könnte.⁹

Ein weiteres bemerkenswertes Ergebnis der KTP/PDL-Studie mit geteiltem Gesicht war, dass mehrere Probanden darum baten, auf der PDL-Seite erneut mit dem KTP-Laser behandelt zu werden, nachdem sie festgestellt hatten, dass die Lentigine auf der KTP-behandelten Seite abgeklungen waren. Obwohl der 1,064-nm-Mikropuls Nd:YAG nicht auf Pigmente abzielt, hat er sich bei der Laser-Haarentfernung als wirksam erwiesen, was ihn zu einem vielseitigen Gerät in einer kosmetischen Praxis macht.¹⁰ Ein entscheidender Vorteil der kürzeren Pulsdauer ist ein besseres Sicherheitsprofil bei Patienten mit Hautfarbe. Die Laser mit kürzerer Wellenlänge stellen selbst bei intensiver Kühlung ein Risiko für gebräunte oder hautfarbene Patienten dar. Das 1.064 nm starke Nd:YAG umgeht die Epidermis aufgrund der schlechten Absorption der Wellenlänge durch Melanin, birgt jedoch aufgrund der hohen Fluenzen und der Überhitzung aller Hautschichten das Risiko, dass Dermis und Epidermis geschädigt werden. Bei Verwendung des herkömmlichen Nd:YAG-Lasers, der Pulsdauern im Millisekundenbereich hat, ist eine längere Impulsdauer sicherer, da die langsamere Aufheizrate die Wärmeabfuhr und die Abkühlung der Epidermis ermöglicht. Die Mikrosekunden-Pulsdauer ist jedoch kürzer als die thermische Relaxationszeit (TRT) sowohl des Ziels (des Gefäßes) als auch der umgebenden Hautzellen, die eine TRT im Millisekundenbereich (0,8 Millisekunden) aufweisen. Somit wird das Zielgewebe schneller erwärmt als die umgebende Haut die Wärme weiterleitet. Dadurch werden Schäden an der umgebenden Haut minimiert und das Risiko von Pigmentveränderungen verringert. Darüber hinaus bewegen sich die Impulse 30- bis 50-mal so schnell durch die Epidermis wie die Millisekundenlaser. Dadurch wird eine Überhitzung der Epidermis vermieden, die Schmerzen reduziert und die Notwendigkeit einer epidermalen Kühlung entfällt. Durch den Wegfall einer Kryogenkühlung wird das Risiko einer Hypopigmentierung weiter reduziert, obwohl selbst schnellere Pulsdauern von Nano- oder Picosekunden mit einer Hypopigmentierung einhergehen können, wenn sie mit höheren Energien abgegeben werden. In der aktuellen Studie verwendeten wir eine Fluenz von 191 J/cm2, aber unsere Probanden beschränkten sich auf Patienten mit den Fitzpatrick-Hauttypen II und III. Bei Verwendung des 0,65-Mikrosekunden-Nd:YAG-Lasers bei dunkleren Hauttypen wäre weniger Energie erforderlich, um Pigmentveränderungen zu verhindern.

Das Fehlen einer unbehandelten Kontrollgruppe und die Anwesenheit nur eines einzigen Bewerters der klinischen Fotos schränken die Schlussfolgerungen dieser Studie etwas ein. Darüber hinaus war die Studie nicht darauf ausgelegt, die Wirksamkeit des Mikropulses Nd:YAG mit anderen Wellenlängen zu vergleichen. Daher können wir die Wirksamkeit dieses Geräts nicht mit der PDL, KTP oder IPL vergleichen.

Fazit

Der 1,064-nm-Mikropuls von Nd:YAG führte bei der Mehrheit der behandelten Probanden zu einer signifikanten Abheilung der Teleangiektasien im Gesicht, ohne dass Nebenwirkungen auftraten. Es bietet eine zusätzliche, wirksame Option bei der Behandlung von Gesichts-Teleangiektasien bei Patienten mit heller Haut und sollte möglicherweise als Erstlinientherapie bei Patienten mit dunkleren Hauttypen in Betracht gezogen werden. Größere Vergleichsstudien sind erforderlich, um die Sicherheit, Wirksamkeit und Effizienz des 1,064-nm-Mikropuls-Nd:YAG mit denen der am häufigsten verwendeten kürzeren Wellenlängen zu vergleichen.

Referenzen

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