El uso del láser de neodimio en el tratamiento de las distrofias vulvales

NÚMERO DE PIEZA: 10.32364/2618-8430-2023-6-*-1-8

‍Ye Dobrokhotova¹, A.Y. Azimova¹, E.I. Borovkova¹, Iy Ilyina¹, D.M. Ibragimova¹, I.I. Grishin¹, E.S. Platova², V.I. Komagorov¹

¹Pirogov Universidad Nacional de Investigación Médica de Rusia, Moscú, Federación de Rusia

‍²Hospital Clínico N.I. Pirogov City No. 1, Moscú, Federación de Rusia

Abstracto

Objetivo: Evaluar la efectividad del láser de neodimio Aerolase Neo con una longitud de onda de 1064 nm y una duración de pulso de 650 ms en el tratamiento de pacientes con distrofias vulvares crónicas.

‍Pacientes y Métodos: El estudio incluyó a 60 pacientes con liquen escleroso y leucoplaquia vulvar. Los pacientes con el diagnóstico verificado de liquen escleroso vulvar en etapa temprana fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos. El grupo 1 consistió en 45 pacientes que fueron tratados con el láser Aerolase Neo y el grupo 2 consistió en 15 pacientes que aplicaron pomada tópica de propionato de clobetasol al 0.05% sobre el área vulvar durante 2 meses: dos veces al día antes de que los síntomas se aliviaran y luego —una vez al día, dependiendo de la intensidad de las manifestaciones clínicas, durante 6 meses. Se realizó un examen médico integral de los pacientes antes y después del tratamiento.

Resultados: El examen histológico reveló que los pacientes del grupo 1 presentaban una tinción roja más brillante de las fibras de colágeno estromal demostrando una colagenización pronunciada del estroma después del tratamiento. En los pacientes del grupo 2 los resultados del examen no demostraron ningún cambio significativo. El número de quejas asociadas a distrofias vulvares disminuyó significativamente entre los pacientes del grupo 1 que recibieron terapia con láser, además reportaron una mayor satisfacción con la calidad de vida sexual. Aquellos pacientes que usaron glucocorticoides tópicos notaron que allí curaba el picor en la zona vulvar lo que requirió la continuación de la terapia de mantenimiento hasta por 6 meses y sugirió que los glucocorticoides proporcionaban un efecto a corto plazo.

‍Conclusión: Los resultados obtenidos prueban la efectividad de la terapia con láser de neodimio para pacientes con distrofias vulvares proporcionando así una justificación para el uso de este método de tratamiento.

‍PALABRAS CLAVE: líquenes, leucoplaquia, distrofias vulvares crónicas, láser de neodimio, terapia láser, vida sexual.

PARA CITACIÓN: Dobrokhotova Y.E., Azimova A.Yu., Borovkova E.I. y col. El Uso del Láser de Neodimio en el Tratamiento de Distrofias Vulvales. Revista Rusa de Salud de la Mujer y el Niño. 2023; 6 (*) :1—8 (en Russ.). NÚMERO DE PIEZA: 10.32364/2618-8430-2023-6-*-1-8.

Introducción

Las enfermedades crónicas distroficas de la vulva (CDV) se diagnostican en todos los grupos de edad, desde la infancia hasta la edad posmenopáusica. Por el momento, son las enfermedades menos estudiadas del aparato reproductor femenino. La vulva consiste en los labios menores, los labios mayores, el pubis y el vestíbulo de la vagina. En la parte frontal del vestíbulo vulvar se encuentran la superficie externa del himen y el frenillo del clítoris. En la parte posterior se encuentra la comisura posterior y a los lados se encuentra la línea de Hart, que es la línea de transición del epitelio escamoso no queratinizante a epitelio queratinizante de la vulva. [1]. Las enfermedades cróficas (no inflamatorias) de la vulva y el perineo son cambios patológicos caracterizados por daño a los órganos genitales externos y a la membrana mucosa de los órganos genitales internos femeninos1. En la práctica clínica, la ECV recibe los siguientes nombres: kraurosis, liquen escleroso, dermatitis esclerótica, liquen escleroso, vulvitis atrófica, senileatrofia, leucoplaquia vulvar [2].

En 1993, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal y la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos adoptaron la siguiente clasificación de enfermedades de la vulva, que actualmente es ampliamente utilizada en todo el mundo y se basa igualmente en signos clínicos e histológicos [2].

I. Lesiones benignas de la vulva:

1) liquen escleroso
2) hiperplasia escamosa
3) otras dermatosis

II. Neoplasia intraepitelial vulvar:

4) leve
5) moderado
6) severo

Las enfermedades distróficas se desarrollan secuencialmente y se caracterizan por la aparición de manchas blancas que pican. El rascado luego provoca un trauma crónico en la vulva acompañado de una respuesta inflamatoria y la formación de escalado tisuar. La leucoplaquia de la vulva y el liquen esclerótico se pueden reconocer por picazón constante en el lugar íntimo, que aumenta con la micción y el movimiento. Las enfermedades distroficas reducen drásticamente la calidad de vida de una mujer, lo que lleva al agotamiento del sistema nervioso hasta la pérdida de capacidad de trabajo.

Los síntomas del liquen escleroso incluyen:

• picazón en la vulva, especialmente en la noche
• ardor en la vulva
• dolor durante el coito (dispareunia)
• dolor en la vulva (vulvodinia)
• sequedad y opresión de los órganos genitales externos
• progresión de arrugas y escleroso de la vulva
• dolor durante las evacuaciones intestinales y la micción

Actualmente, no existe una clasificación según la gravedad del liquen escleroso. No obstante, en 2018 se adoptó una clasificación donde la enfermedad se dividió en estadios tempranos y tardíos [3] .De acuerdo con esta clasificación, en las primeras etapas, los pacientes se quejan de molestias leves en la vulva, generalmente representadas por picazón leve o ardor. En etapas más avanzadas, además de los síntomas descritos anteriormente, aparecen grietas y erosión en el área de vulva, progresión de procesos atróficos, y se observa la formación de sinequias (uniones) de los labios menores y los labios mayores. Los síntomas subjetivos asociados a trastornos neurosensoriales, como picazón, ardor y dolor al tacto, son más pronunciados y están presentes tanto en reposo como al moverse.

A su vez, la leucoplasia vulvar, o hiperplasia de células escamosas, es prácticamente asintomática, y sólo cuando los síntomas son pronunciados, los pacientes se quejan de ardor o picazón.

En los últimos años, se ha registrado un aumento en el número de pacientes con enfermedades distroficas de la vulva y, posteriormente, una mayor incidencia de cáncer vulvar, lo que permite considerar relevante esta problemática desde el punto de vista no sólo del diagnóstico oportuno sino también de la prevención del cáncer vulvar [2].

La leucoplasia a menudo se encuentra en comorbilidad con liquen escleroso vulvar, pero también puede ser una enfermedad independiente. Al mismo tiempo, las células malignas de la vulva están expuestas principalmente a focos de leucoplasia y no a focos de liquen esclerosante. De esta manera, como se indica en el trabajo de L.E. Sharapova [2], la displasia y el cáncer preinvasivo se revelan histológicamente con mayor frecuencia en placas leucoplágicas que se elevan por encima de la superficie de la piel que en las manchas blancas planas.

Las hormonas esteroides afectan los tejidos de la vulva al interactuar con receptores específicos. Por lo tanto, una disminución en el estrógeno juega un papel importante en la ocurrencia de procesos distroficos en la vulva.

La patogenia de los procesos distroficos en la vulva afecta a todas las partes del sistema neuroendocrino. L.A. Ashrafyanet al. [4] notó una alta incidencia de enfermedades en pacientes con ECV debido a la alteración de grasas, carbohidratos y otros tipos de componentes metabólicos. Al mismo tiempo, muchos autores han identificado la relación entre estas enfermedades de la vulva y varias patologías autoinmunes, como tiroiditis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, etcétera [5].

La patogenia de la hiperplasia de células escamosas de la vulva se caracteriza por una respuesta proliferativa inadecuada del epitelio. En la patogenia del liquen esclerosante vulvar (LVS) intervienen tres componentes: inicio de mecanismos autoinmunes, alteración de fibroblastos y homeostasis del colágeno, e inflamación, que a su vez induce estrés oxidativo.

Los síntomas más comunes de estas enfermedades son picazón y ardor en la vulva. Junto con la dispareunia, tienen un impacto significativo en la calidad de vida y la salud sexual de las mujeres.

A la fecha, el tratamiento de enfermedades crónicas distroficas de la vulva es un uso a largo plazo de esteroides glucocortico potentes locales.

También se utilizan ungüentos para uso externo: corticosteroide débil - triamcinolona 0.1%, esteroide cortico moderado-betametasona 0.1%, corticosteroide fuerte - clobetasol 0.05% [1].

El tratamiento más utilizado y recomendado como el “estándar de oro” para el liquen escleroso vulvar (LSV) es la aplicación tópica de ungüentos corticosteroides ultra potentes, especialmente 0.05% pomada de propionato de clobetasol [6, 7]. Las propiedades antiinflamatorias del clobetasol ayudan a reducir la inflamación y obstruyen la progresión de la enfermedad.

No obstante, cabe señalar que muchos pacientes se niegan a tomar medicamentos hormonales, o existen contraindicaciones para su uso. Debido al bajo cumplimiento y la posibilidad de experimentar efectos adversos, las terapias alternativas.De acuerdo con la literatura, es posible utilizar láseres para el tratamiento de enfermedades crónicas distroficas de la vulva [8].

El propósito del estudio es estudiar la efectividad del láser de neodimio Aerolase Neo con una longitud de onda de 1064nm y una duración de pulso de 650 ms en el tratamiento de pacientes con ECV.

Materiales y métodos

El Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de Pirogov Universidad Médica Nacional Rusa de Investigación del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia y el Departamento de Ginecología del N.I. Pirogov City ClinicalHospital No. 1 realizaron un estudio aleatorizado en grupos paralelos, el cual involucró a 60 pacientes con un diagnóstico morfológicamente confirmado de hiperplasia de células escamosas vulvar y liquen escleroso en etapa temprana. El estudio fue aprobado por el comité local de ética de la Universidad Médica Nacional de Investigación de Pirogov de Rusia. Todos los pacientes firmaron un consentimiento voluntario informado para participar en el estudio clínico.

Los criterios para la inclusión de los pacientes en el estudio fueron la confirmación histológica del diagnóstico, la ausencia de comorbilidades graves, y un consentimiento por escrito al tratamiento.El diagnóstico clínico se estableció a partir de las quejas de los pacientes, anamnesis, y los resultados de un examen histológico morfológico de tejidos vulvares patológicamente alterados. Todo el material histológico recolectado estuvo disponible para la investigación.

Los pacientes con diagnóstico confirmado de liquen escleroso vulvar (LSV) en estadio temprano fueron aleatorizados en dos grupos. El grupo 1 incluyó a 45 pacientes que se sometieron a exposición al láser de neodimio Aerolase Neo. El grupo 2 incluyó 15 pacientes que aplicaron glucocorticoides (GC) localmente al área de la vulva.

En cuanto al protocolo para el láser de neodimio, el procedimiento no requirió anestesia. No obstante, en algunos casos, debido a la alta sensibilidad de la zona del clítoris, se utilizó anestesia local con unción que contenía lidocaína y prolacaína 15 a 20 minutos antes de la sesión. Se utilizó una lente focal F: diámetro de punto 2 mm (lente roja con soportes) en Modo Energía 4.5—5.0 (1.5—2.0 Hz). El área de irradiación necesariamente incluía una porción de tejido normal, de 3 a 5 mm de los bordes del área afectada. El área de la uretra, la vulva y el área perianal cayó bajo el efecto de la irradiación. Se realizaron varios pases completos, de 3 a 5, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y sensación de dolor. Para obtener un resultado visible, por regla general, se requerían varias sesiones. La efectividad del tratamiento también dependió de la gravedad, profundidad y tamaño de la lesión. El protocolo de tratamiento incluyó de ocho a 10 procedimientos completados dentro de 2 a 3 semanas.

En el Grupo 2, los pacientes usaron ungüento de propionato de clobetasol al 0.05% durante dos meses, dos veces al día hasta que los síntomas disminuyan, luego una vez al día por la noche, luego cada dos días por la noche durante 6 meses, dependiendo de la intensidad de las manifestaciones clínicas.

Antes del tratamiento, los pacientes se sometieron a una biopsia vulvar con un bisturí redondo “Dermopanch” con un diámetro de 4 mm.Una vez finalizado el tratamiento, se realizó nuevamente una biopsia vulvar para un análisis comparativo de materiales histológicos. Los materiales obtenidos a través de la segunda biopsia vulvar después del tratamiento se recolectaron del mismo sitio que antes del tratamiento. El material histológico de la biopsia vulvar se fijó con formalina neutra (tamponada pH 7.0) 10— 12%. En las secciones histológicas también se evaluaron las características patoanatómicas en ambos grupos de estudio. Para la coloración del material se utilizó la mancha de Van Gieson.

La objetivación de las quejas y el control de la efectividad del tratamiento se llevó a cabo mediante la evaluación del cuestionario validado PISQ-12 (Prolapso de Órganos Pélvicos/Incontinencia Urinaria Sexual Cuestionario Sexual), recomendado para su uso en la práctica clínica por la Asociación Internacional de Uroginecología y permitiendo una evaluación cualitativa de tres áreas: conductual-emocional, fisiológica y sexual. Se calculó la suma de puntos, y con base en la suma, se evaluaron las respuestas de los pacientes de los grupos estudiados a las preguntas del cuestionario PISQ-12. Los resultados de la encuesta se interpretaron de la siguiente manera: de 0 a 10 puntos - empeoramiento, de 11 a 20 puntos - sin cambio, de 21 a 30 puntos - mejora en la función sexual. Se estudió la dinámica de la gravedad de los síntomas del LSV, se evaluó mediante una escala analógica visual (VAS) de 10 puntos, donde 0 puntos no es síntoma, y 10 puntos es la gravedad sintomática más alta. El estudio también evaluó los efectos secundarios del tratamiento.

Se utilizaron métodos estadísticos estándar para procesar los resultados del estudio.

Resultados del estudio

Un análisis comparativo de datos clínicos y anamnésticos entre los grupos no reveló diferencias estadísticas. El promedio de edad de los pacientes en ambos grupos fue de 53, ±2.5 años. Al recolectar anamnesis, resultó que la edad promedio de la menopausia fue de 50.4, ±2 años. Al analizar las comorbilidades en pacientes con enfermedades distróficas crónicas de la vulva, se reveló el predominio de enfermedades tiroideas autoinmunes crónicas en 14 (23.3%) pacientes, lo que confirma los datos de la literatura de que las enfermedades endocrinas y autoinmunes son las más comunes entre los pacientes con LSV [5].

El examen histológico reveló que 52 (86.7%) de 60 pacientes tenían solo LSV, y 8 (13.3%) de 60 pacientes HadLSV en combinación con hiperplasia de células escamosas de la vulva.

Durante la exposición al láser de neodimio, no se observaron efectos secundarios. Durante la manipulación y durante el día, los pacientes sintieron una ligera sensación de calor y una sensación de ardor moderada. Visualmente, se notó hiperemia en la piel de los órganos genitales externos, que se niveló dentro de una a dos horas después del procedimiento. Los resultados del examen histológico antes y después del tratamiento en pacientes de los Grupos 1 y 2 se muestran en las Figuras 1 y 2, respectivamente. De acuerdo con los resultados del estudio, en pacientes del Grupo 1, se visualizó una tinción más pronunciada, de color rojo brillante de las fibras de colágeno del estroma, lo que indica una colagenización pronunciada del estroma después del tratamiento (ver Fig. 1). De acuerdo con los resultados del estudio, los pacientes del Grupo 2 no revelaron cambios significativos (ver Fig. 2).

En cuanto a los resultados de la evaluación de la gravedad de los síntomas según el VAS, los síntomas de los pacientes de los Grupos 1 y 2 fueron moderadamente severos antes del tratamiento (Fig. 3), lo que correspondió a 5—7 puntos.

Después de los cursos de tratamiento, hubo una regresión de las quejas en pacientes de ambos grupos. De acuerdo con los resultados de un seguimiento de dos meses, los pacientes del Grupo 2 presentaron valores de VAS más bajos en comparación con la línea basal, lo que indicaba la efectividad de los corticosteroides. No obstante, durante los seguimientos posteriores, se reanudaron las manifestaciones de los síntomas, lo que indicaba un efecto a corto plazo del corticosteroide, y se requirió tratamiento adicional hasta 6 meses (Fig. 4).

En pacientes del Grupo 1, durante el tratamiento se restableció la actividad sexual, y aumentó la libido. Todos los pacientes del Grupo 1, que eran sexualmente activos, notaron una mejoría en la sensibilidad en la zona íntima, ninguna sequedad y ninguna sensación de ardor durante el coito. En general, 7 (15%) de 45 pacientes eran sexualmente activos antes del tratamiento. Una vez finalizado el curso del tratamiento con láser, el contacto sexual se volvió regular o se reanudó en 18 (40%) pacientes (p<0.05). En el Grupo 2, los pacientes notaron una mejoría en los síntomas durante la terapia de dos meses. No obstante, 9 (60%) pacientes requirieron tratamiento de mantenimiento con corticosteroides debido a la reanudación de síntomas que afectaron su calidad de vida sexual. En un análisis comparativo de los resultados obtenidos, se observa una mejora en el desempeño en el grupo que bajo el tratamiento con láser se realizó.

En la Fig. 4 se presentan los resultados de la evaluación basada en el cuestionario PISQ-12. De acuerdo con los cuestionarios validados (PISQ-12, evaluación de la diferencia en síntomas recolectados mediante VAS), 90% de los pacientes presentaron una regresión casi completa de las quejas asociadas con picor en la región vulvar después de un curso de tratamiento con el láser de neodimio. La sequedad se redujo significativamente en 70% de los pacientes, lo que redujo significativamente el malestar en la vulva.

El efecto visual observado en pacientes del Grupo 1 (Fig. 5) refleja los cambios que ocurren en el área de la vulva durante el tratamiento con el láser de neodimio. El pulso ultrascorto de microsegundos Aerolase Neo estimula un calentamiento tisular suficiente sin dañar la epidermis, promoviendo la producción natural de colágeno y mejorando la microcirculación tisular, gracias a lo cual se eliminan las manchas de la edad, se hidrata la piel y se logra una apariencia más estética. En pacientes del Grupo 2 no se observaron cambios visuales después del tratamiento.

A continuación se muestran imágenes clínicas explícitas.

Conclusión

El síntoma más pronunciado y común de la LSV es el picor de la vulva. Según los cuestionarios validados, la mayoría de los pacientes mostraron una regresión casi completa de las quejas asociadas con comezón en la zona vulvar después de un curso de tratamiento con el láser de neodimio. Se observó una disminución significativa de la sequedad en la mayoría de los pacientes, lo que redujo el malestar en la vulva. A diferencia de los pacientes que recibieron tratamiento con el láser de neodimio, los pacientes que usaron corticosteroides locales notaron una reanudación de los síntomas de picor en la zona vulvar, lo que requirió que continuaran el tratamiento hasta por seis meses, lo que muestra un efecto a corto plazo de los corticosteroides.

Con base en el estudio de preparaciones histológicas antes y después del tratamiento, se puede concluir que el tratamiento con láser de neodimio promueve la colagenización pronunciada del estromain los tejidos de la vulva en comparación con el tratamiento farmacológico, lo que indica la efectividad de este método de tratamiento para la ECV.

Pacientes sexualmente activos que fueron tratados con el láser de neodimio comenzaron a notar una mejora en su vida sexual debido a un aumento en la sensibilidad durante el coito, aumento de la libido, e hidratación de la piel y membranas mucosas, lo que también aumenta la autoestima y la calidad de vida.El uso de un láser de neodimio es un nuevo método seguro para tratar enfermedades degenerativas de la vulva con buena tolerabilidad y eficacia.

La tecnología de exposición láser de microsegundos, a diferencia de otros láseres, no requiere rehabilitación. El tratamiento con el láser de neodimio Aerolase Neo, debido a la combinación de longitud de onda, alta energía de pulso, y duración del pulso (650 ms), es prácticamente indoloro, no requiere contacto con la piel, no daña la piel (no invasiva), y no causa efectos secundarios. Por lo tanto, es aconsejable recomendar este tratamiento a pacientes con ECV, es decir, para tratar leucoplaquia vulvar en etapa temprana y LSV con manifestaciones moderadas de comezón. Se recomiendan 8—10 procedimientos realizados dentro de las 2—3 semanas.

Referencias

1. Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I. Red lesions of the vulva: differentiated approach to diagnosis and treatment. RussianJournal of Woman and Child Health. 2019;2(1):44–48 (in Russ.). DOI:10.32364/2618-8430-2019-2-1-44-48.

2. Sharapova L.E. To the etiology and pathogenesis of chronic vulvar dystrophic diseases. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist.2010;10(1):29–34 (in Russ.).

‍3. Latini A., Cota C., Orsini D. et al. Male and female genital lichen sclerosus. Clinical and functional classification criteria. Postepy DermatolAlergol. 2018;35(5):447–453. DOI: 10.5114/ada.2018.77236.

4. Ashrafyan L.A., Kharchenko N.V., Babayeva N.A. et al. Lichen sclerosus (kraurosis) as a precancer of the vulva. "Vestnik RTSRR".(Electronic resource.) URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/ashraf_v3.htm (access date: 01.03.2023) (in Russ.).

5. Semenchak Yu., Snarskaya E. Lichen sclerosus et atrophicus.Vrach. 2018:29(8):26–34 (in Russ.). DOI: 10.29296/25877305-2018-08-07.

6. Zarochentseva N.V., Dzhidzhikhiia L.K. Lichen sclerosus et atrophicus:modern view on the problem. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist.2018;18(6):41–50 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush20181806141.

7. Virgili A., Minghetti S., Borghi A., Corazza M. Proactive maintenance therapy with a topical corticosteroid for vulvar lichen sclerosus:preliminary results of a randomized study. Br J Dermatol.2013;168(6):1316–1324. DOI: 10.1111/bjd.12273.

8. Apolikhina I.A., Sokolova A.V., Balashov I.S. et al. Treatment vulvar lichen sclerosus with fractional CO2 -laser: cohort clinical study.Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2020;8(2):48–58 (in Russ.). DOI: 10.24411/2303-9698-2020-12004.