L'uso del laser al neodimio nel trattamento delle distrofie vulvari

DOI: 10.32364/2618-8430-2023-6-*-1-8

‍Y.E. Dobrokhotova¹, A.Y. Azimova¹, E.I. Borovkova¹, IY Ilyina¹, DM Ibragimova¹, I. I. Grishin¹, ES Platova², V.I. Komagorov¹

¹Università medica di ricerca nazionale russa Pirogov, Mosca, Federazione Russa

‍²Ospedale clinico N.I. 1 della città di Pirogov, Mosca, Federazione Russa

Astratto

Scopo: per valutare l'efficacia del laser al neodimio Aerolase Neo con lunghezza d'onda di 1064 nm e durata dell'impulso di 650 ms nel trattamento di pazienti con distrofie vulvari croniche.

‍Pazienti e metodi: lo studio ha coinvolto 60 pazienti affetti da lichen sclerosus e leucoplachia vulvare. I pazienti con diagnosi verificata di lichen sclerosus vulvare in stadio iniziale sono stati assegnati in modo casuale a 2 gruppi. Il gruppo 1 era composto da 45 pazienti trattati con il laser Aerolase Neo e il gruppo 2 era composto da 15 pazienti che applicavano un unguento topico a base di clobetasol propionato 0,05% sulla zona vulvare per 2 mesi: due volte al giorno prima che i sintomi si attenuassero e poi, una volta al giorno, a seconda dell'intensità delle manifestazioni cliniche, per 6 mesi. Prima e dopo il trattamento è stato eseguito un esame medico completo dei pazienti.

Risultati: l'esame istologico ha rivelato che i pazienti del gruppo 1 presentavano una colorazione rossa più brillante delle fibre di collagene stromale, a dimostrazione di una pronunciata collagenizzazione dello stroma dopo il trattamento. Nei pazienti del gruppo 2 i risultati dell'esame non hanno mostrato cambiamenti significativi. Il numero di disturbi associati alle distrofie vulvari è diminuito significativamente tra i pazienti del gruppo 1 sottoposti a terapia laser e hanno anche riportato una maggiore soddisfazione per la qualità della vita sessuale. I pazienti che hanno usato glucocorticoidi topici hanno notato una comparsa di prurito nella zona vulvare, che ha richiesto il proseguimento della terapia di mantenimento per un massimo di 6 mesi, e hanno suggerito che i glucocorticoidi hanno un effetto a breve termine.

‍Conclusione: I risultati ottenuti dimostrano l'efficacia della terapia laser al neodimio per i pazienti con distrofie vulvari, fornendo così una motivazione per l'utilizzo di questo metodo di trattamento.

‍PAROLE CHIAVE: licheni, leucoplachia, distrofie vulvari croniche, laser al neodimio, laserterapia, vita sessuale.

PER LA CITAZIONE: Dobrokhotova Yu.E., Azimova A.Yu., Borovkova E.I. et al. L'uso del laser al neodimio nel trattamento delle distrofie vulvari. Giornale russo sulla salute delle donne e dei bambini. 2023; 6 (*) :1—8 (in russo). DOI: 10.32364/2618-8430-2023-6-*-1-8.

Introduzione

Le malattie distrofiche croniche della vulva (CDV) vengono diagnosticate in tutte le fasce d'età, dall'infanzia all'età postmenopausale. Al momento, sono le malattie meno studiate del sistema riproduttivo femminile. La vulva è costituita dalle piccole labbra, dalle grandi labbra, dal pube e dal vestibolo della vagina. Nella parte frontale del vestibolo vulvare si trovano la superficie esterna dell'imene e il frenulo del clitoride. Nella parte posteriore si trova la commessura posteriore e ai lati c'è la linea di Hart, che è la linea di transizione dall'epitelio squamoso non cheratinizzante all'epitelio cheratinizzante della vulva. [1]. Le malattie distrofiche croniche (non infiammatorie) della vulva e del perineo sono alterazioni patologiche caratterizzate da danni agli organi genitali esterni e alla mucosa degli organi genitali interni femminili1. Nella pratica clinica, la CVD ha i seguenti nomi: kraurosi, lichen sclerosus, dermatite sclerotica, lichen sclerosus, vulvite atrofica, senileatrofia, leucoplachia vulvare [2].

Nel 1993, l'International Society for the Study of Vulvovaginal Disease e l'International Society of Gynecological Pathologists hanno adottato la seguente classificazione delle malattie della vulva, che è attualmente ampiamente utilizzata in tutto il mondo e si basa sia sui segni clinici che istologici [2].

I. Lesioni benigne della vulva:

1) lichen sclerosus
2) iperplasia squamosa
3) altre dermatosi

II. Neoplasia intraepiteliale vulvare:

4) lieve
5) moderato
6) grave

Le malattie distrofiche si sviluppano in sequenza e sono caratterizzate dalla comparsa di macchie bianche pruriginose. Il graffio provoca quindi un trauma cronico alla vulva accompagnato da una risposta infiammatoria e da cicatrici dei tessuti. La leucoplachia della vulva e il lichene sclerotico possono essere riconosciuti dal costante prurito nel luogo intimo, che aumenta con la minzione e il movimento. Le malattie distrofiche riducono drasticamente la qualità della vita di una donna, portando all'esaurimento del sistema nervoso fino alla perdita della capacità lavorativa.

I sintomi del lichen sclerosus includono:

• prurito nella vulva, soprattutto di notte
• bruciore nella vulva
• dolore durante il rapporto sessuale (dispareunia)
• dolore alla vulva (vulvodinia)
• secchezza e senso di oppressione degli organi genitali esterni
• progressione delle rughe e dello scleroso della vulva
• dolore durante i movimenti intestinali e la minzione

Attualmente non esiste una classificazione in base alla gravità del lichen sclerosus. Tuttavia, nel 2018, è stata adottata una classificazione in cui la malattia era suddivisa in fasi iniziali e tardive [3] .Secondo questa classificazione, nelle fasi iniziali, i pazienti lamentano un lieve disagio alla vulva, il più delle volte rappresentato da lieve prurito o bruciore. Nelle fasi più avanzate, oltre ai sintomi sopra descritti, compaiono crepe ed erosioni nell'area della vulva, si osservano progressione dei processi atrofici e formazione di sinechia (unioni) delle piccole e delle grandi labbra. I sintomi soggettivi associati ai disturbi neurosensoriali, come prurito, bruciore e dolore al tatto, sono più pronunciati e sono presenti sia a riposo che in movimento.

A sua volta, la leucoplachia vulvare, o iperplasia a cellule squamose, è praticamente asintomatica e solo quando i sintomi sono pronunciati, i pazienti lamentano bruciore o prurito.

Negli ultimi anni, c'è stato un aumento del numero di pazienti con malattie distrofiche della vulva e, successivamente, un aumento dell'incidenza del cancro vulvare, che ci consente di considerare questo problema rilevante dal punto di vista non solo della diagnosi tempestiva ma anche della prevenzione del cancro vulvare [2].

La leucoplachia si riscontra spesso in comorbidità con il lichen sclerosus vulvare, ma può anche essere una malattia indipendente. Allo stesso tempo, le cellule maligne della vulva sono esposte principalmente a focolai di leucoplachia e non a focolai di licheni sclerosanti. Pertanto, come indicato nel lavoro di L.E. Sharapova [2], la displasia e il cancro preinvasivo si rivelano istologicamente più spesso nelle placche leucoplachiche che si innalzano sopra la superficie cutanea che nelle macchie bianche piatte.

Gli ormoni steroidei agiscono sui tessuti della vulva interagendo con recettori specifici. Pertanto, una diminuzione degli estrogeni svolge un ruolo significativo nell'insorgenza di processi distrofici nella vulva.

La patogenesi dei processi distrofici nella vulva colpisce tutte le parti del sistema neuroendocrino. L.A. Ashrafyanet al. [4] hanno notato un'alta incidenza di malattie nei pazienti con malattie cardiovascolari dovute a una riduzione dei grassi, dei carboidrati e di altri tipi di componenti metabolici. Allo stesso tempo, molti autori hanno identificato la relazione tra queste malattie della vulva e diverse patologie autoimmuni, come la tiroidite autoimmune, il lupus eritematoso sistemico, eccetera [5].

La patogenesi dell'iperplasia a cellule squamose della vulva è caratterizzata da una risposta proliferativa inadeguata dell'epitelio. Tre componenti sono coinvolti nella patogenesi del lichene sclerosante vulvare (LVS): insorgenza di meccanismi autoimmuni, interruzione dell'omeostasi dei fibroblasti e del collagene e infiammazione, che a sua volta induce stress ossidativo.

I sintomi più comuni di queste malattie sono prurito e bruciore nella vulva. Insieme alla dispareunia, hanno un impatto significativo sulla qualità della vita e sulla salute sessuale delle donne.

Ad oggi, il trattamento delle malattie distrofiche croniche della vulva è un uso a lungo termine di potenti steroidi glucocortici locali.

Si usano anche pomate per uso esterno: corticosteroide debole - triamcinolone 0,1%, corticosteroide-betametasone moderato 0,1%, corticosteroide forte - clobetasol 0,05% [1].

Il trattamento più utilizzato e raccomandato come trattamento «gold standard» per il lichen sclerosus vulvare (LSV) è l'applicazione topica di unguenti corticosteroidi ultra potenti, in particolare un unguento a base di clobetasol propionato allo 0,05% [6, 7]. Le proprietà antinfiammatorie del clobetasolo aiutano a ridurre l'infiammazione e ostacolano la progressione della malattia.

Tuttavia, va notato che molti pazienti rifiutano di assumere farmaci ormonali o vi sono controindicazioni al loro uso. A causa della scarsa compliance e della possibilità di effetti avversi, sono benvenute anche terapie alternative. Secondo la letteratura, è possibile utilizzare i laser per il trattamento delle malattie distrofiche croniche della vulva [8].

Lo scopo dello studio è studiare l'efficacia del laser al neodimio Aerolase Neo con una lunghezza d'onda di 1064 nm e una durata dell'impulso di 650 ms nel trattamento di pazienti con malattie cardiovascolari.

Materiali e metodi

Il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia della Facoltà di Medicina di Pirogov, Russian National Research Medical University del Ministero della Salute della Federazione Russa e il Dipartimento di Ginecologia del N.I. Pirogov City ClinicalHospital n. 1 hanno condotto uno studio randomizzato in gruppi paralleli, che ha coinvolto 60 pazienti con una diagnosi morfologicamente confermata di iperplasia delle cellule squamose vulvari e lichen sclerosus in una fase precoce. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale della Pirogov Russian National Research Medical University. Tutti i pazienti hanno firmato un consenso volontario informato per partecipare allo studio clinico.

I criteri per l'inclusione dei pazienti nello studio erano la conferma istologica della diagnosi, l'assenza di gravi comorbidità e il consenso scritto al trattamento. La diagnosi clinica è stata stabilita sulla base dei reclami dei pazienti, dell'anamnesi e dei risultati di un esame istologico morfologico dei tessuti vulvari patologicamente alterati. Tutto il materiale istologico raccolto era disponibile per la ricerca.

I pazienti con diagnosi confermata di lichen sclerosus vulvare in stadio iniziale (LSV) sono stati randomizzati in due gruppi. Il gruppo 1 comprendeva 45 pazienti sottoposti a esposizione al laser al neodimio Aerolase Neo. Il gruppo 2 comprendeva 15 pazienti che applicavano glucocorticoidi (GC) localmente nell'area della vulva.

Per quanto riguarda il protocollo per il laser al neodimio, la procedura non ha richiesto l'anestesia. Tuttavia, in alcuni casi, a causa dell'elevata sensibilità della zona clitoridea, è stata utilizzata l'anestesia locale con un unguento contenente lidocaina e prolacaina 15-20 minuti prima della sessione. È stata utilizzata una lente focale F: spot di diametro 2 mm (lente rossa con supporti) in modalità Energy 4,5—5,0 (1,5—2,0 Hz). L'area di irradiazione comprendeva necessariamente una porzione di tessuto normale, a 3-5 mm dai bordi dell'area interessata. L'area dell'uretra, della vulva e dell'area perianale è caduta sotto l'effetto dell'irradiazione. Sono stati effettuati diversi passaggi completi, da 3 a 5, a seconda della gravità della malattia e della sensazione di dolore. Per ottenere un risultato visibile, di norma, erano necessarie diverse sedute. L'efficacia del trattamento dipendeva anche dalla gravità, dalla profondità e dalla dimensione della lesione. Il protocollo di trattamento comprendeva da otto a 10 procedure completate entro 2-3 settimane.

Nel gruppo 2, i pazienti hanno usato un unguento allo 0,05% di clobetasol propionato per due mesi, due volte al giorno fino alla scomparsa dei sintomi, poi una volta al giorno di notte, poi a giorni alterni di notte per 6 mesi, a seconda dell'intensità delle manifestazioni cliniche.

Prima del trattamento, i pazienti sono stati sottoposti a biopsia vulvare con un bisturi rotondo «Dermopanch» del diametro di 4 mm.Dopo il completamento del trattamento, è stata eseguita nuovamente una biopsia vulvare per un'analisi comparativa dei materiali istologici. I materiali ottenuti con la seconda biopsia vulvare dopo il trattamento sono stati raccolti nello stesso sito di prima del trattamento. Il materiale istologico della biopsia vulvare è stato fissato con formalina neutra (pH tamponato 7,0) al 10-12%. Nelle sezioni istologiche, sono state valutate anche le caratteristiche patoanatomiche in entrambi i gruppi di studio. Per la colorazione del materiale è stata utilizzata la macchia di Van Gieson.

L'oggettivazione dei reclami e il controllo dell'efficacia del trattamento sono stati effettuati valutando il questionario validato PISQ-12 (Pelvic Organ Prolasse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire), raccomandato per l'uso nella pratica clinica dall'International Uroginecological Association e che consente una valutazione qualitativa di tre aree: comportamentale-emotiva, fisiologica e sessuale. È stata calcolata la somma dei punti e, in base alla somma, sono state valutate le risposte dei pazienti dei gruppi studiati alle domande del questionario PISQ-12. I risultati del sondaggio sono stati interpretati come segue: da 0 a 10 punti - peggioramento, da 11 a 20 punti - nessun cambiamento, da 21 a 30 punti - miglioramento della funzione sessuale. Abbiamo studiato la dinamica della gravità dei sintomi dell'LSV, valutata utilizzando una scala analogica visiva (VAS) a 10 punti, dove 0 punti non indica alcun sintomo e 10 punti è la massima gravità dei sintomi. Lo studio ha anche valutato gli effetti collaterali del trattamento.

Per elaborare i risultati dello studio sono stati utilizzati metodi statistici standard.

Risultati dello studio

Un'analisi comparativa dei dati clinici e anamnestici tra i gruppi non ha rivelato differenze statistiche. L'età media dei pazienti in entrambi i gruppi era di 53 anni, ±2,5 anni. Durante la raccolta dell'anamnesi, si è scoperto che l'età media della menopausa era di 50,4, ±2 anni. Analizzando le comorbidità in pazienti con malattie distrofiche croniche della vulva, la predominanza delle malattie croniche autoimmuni della tiroide è stata rilevata in 14 (23,3%) pazienti, il che conferma i dati della letteratura secondo cui le malattie endocrine e autoimmuni sono le più comuni tra i pazienti con LSV [5].

L'esame istologico ha rivelato che 52 (86,7%) pazienti su 60 avevano solo LSV e 8 (13,3%) pazienti su 60 avevano LSV in combinazione con iperplasia a cellule squamose della vulva.

Durante l'esposizione al laser al neodimio non sono stati osservati effetti collaterali. Durante la manipolazione e durante il giorno, i pazienti hanno avvertito una leggera sensazione di calore e una moderata sensazione di bruciore. Visivamente, è stata notata iperemia sulla pelle degli organi genitali esterni, che si è stabilizzata entro una o due ore dalla procedura. I risultati dell'esame istologico prima e dopo il trattamento nei pazienti dei gruppi 1 e 2 sono mostrati rispettivamente nelle Figure 1 e 2. Secondo i risultati dello studio, nei pazienti del Gruppo 1, è stata visualizzata una colorazione rosso vivo più pronunciata delle fibre di collagene dello stroma, che indica una marcata collagenizzazione dello stroma dopo il trattamento (vedi Fig. 1). Secondo i risultati dello studio, i pazienti del Gruppo 2 non hanno rivelato cambiamenti significativi (vedi Fig. 2).

Per quanto riguarda i risultati della valutazione della gravità dei sintomi secondo il VAS, i sintomi dei pazienti dei gruppi 1 e 2 erano moderatamente gravi prima del trattamento (Fig. 3), che corrispondeva a 5-7 punti.

Dopo i cicli di trattamento, c'è stata una regressione dei disturbi nei pazienti di entrambi i gruppi. In base ai risultati di un follow-up di due mesi, i pazienti del Gruppo 2 presentavano valori VAS inferiori rispetto al basale, il che indicava l'efficacia dei corticosteroidi. Tuttavia, durante i successivi follow-up, sono riprese le manifestazioni dei sintomi, il che indicava un effetto a breve termine del corticosteroide, ed era necessario un ulteriore trattamento fino a 6 mesi (Figura 4).

Nei pazienti del Gruppo 1, durante il trattamento, l'attività sessuale è stata ripristinata e la libido è aumentata. Tutti i pazienti del Gruppo 1, che erano sessualmente attivi, hanno notato un miglioramento della sensibilità nell'area intima, nessuna secchezza e nessuna sensazione di bruciore durante il rapporto. In generale, 7 (15%) pazienti su 45 erano sessualmente attivi prima del trattamento. Dopo la fine del ciclo di trattamento laser, il contatto sessuale è diventato regolare o è ripreso in 18 (40%) pazienti (p<0,05). Nel gruppo 2, i pazienti hanno notato un miglioramento dei sintomi durante i due mesi di terapia. Tuttavia, 9 (60%) pazienti hanno richiesto un trattamento di mantenimento con corticosteroidi a causa della ripresa dei sintomi che hanno influito sulla qualità della loro vita sessuale. In un'analisi comparativa dei risultati ottenuti, si nota un miglioramento delle prestazioni nel gruppo sottoposto al trattamento laser.

Nella Fig. 4 sono presentati i risultati della valutazione basata sul questionario PISQ-12. Secondo i questionari convalidati (PISQ-12, valutazione della differenza nei sintomi raccolti mediante VAS), il 90% dei pazienti ha mostrato una regressione quasi completa dei disturbi associati al prurito nella regione vulvare dopo un ciclo di trattamento con il laser al neodimio. La secchezza è stata significativamente ridotta nel 70% dei pazienti, il che ha ridotto significativamente il disagio nella vulva.

L'effetto visivo osservato nei pazienti del Gruppo 1 (Fig. 5) riflette i cambiamenti che si verificano nell'area della vulva durante il trattamento con il laser al neodimio. L'impulso ultracorto di microsecondi Aerolase Neo stimola un riscaldamento sufficiente dei tessuti senza danneggiare l'epidermide, promuovendo la produzione naturale di collagene e migliorando la microcircolazione tissutale, grazie alla quale le macchie dell'età vengono eliminate, la pelle è idratata e si ottiene un aspetto più estetico. Nei pazienti del gruppo 2, non sono state osservate alterazioni visive dopo il trattamento.

Di seguito sono riportate le immagini cliniche esplicite.

Conclusione

Il sintomo più pronunciato e comune dell'LSV è il prurito della vulva. Secondo i questionari convalidati, la maggior parte dei pazienti ha mostrato una regressione quasi completa dei disturbi associati al prurito nell'area vulvare dopo un ciclo di trattamento con il laser al neodimio. Nella maggior parte dei pazienti è stata osservata una significativa riduzione della secchezza, che ha ridotto il disagio nella vulva. A differenza dei pazienti trattati con il laser al neodimio, i pazienti che hanno usato corticosteroidi locali hanno notato una ripresa dei sintomi di prurito nell'area vulvare, che ha richiesto loro di continuare il trattamento per un massimo di sei mesi, il che dimostra un effetto a breve termine dei corticosteroidi.

Sulla base dello studio dei preparati istologici prima e dopo il trattamento, si può concludere che il trattamento laser al neodimio favorisce una pronunciata collagenizzazione dello stroma nei tessuti della vulva rispetto al trattamento farmacologico, il che indica l'efficacia di questo metodo di trattamento per le malattie cardiovascolari.

I pazienti sessualmente attivi trattati con il laser al neodimio hanno iniziato a notare un miglioramento della loro vita sessuale a causa di un aumento della sensibilità durante il rapporto, dell'aumento della libido e dell'idratazione della pelle e delle mucose, che aumenta anche l'autostima e la qualità della vita.L'uso di un laser al neodimio è un nuovo metodo sicuro per il trattamento delle malattie degenerative della vulva con buona tollerabilità ed efficacia.

La tecnologia dell'esposizione laser a microsecondi, a differenza di altri laser, non richiede la riabilitazione. Il trattamento con il laser al neodimio Aerolase Neo, grazie alla combinazione di lunghezza d'onda, elevata energia dell'impulso e durata dell'impulso (650 ms), è praticamente indolore, non richiede il contatto con la pelle, non danneggia la pelle (non invasivo) e non causa effetti collaterali. Pertanto, è consigliabile raccomandare questo trattamento ai pazienti con CVD, in particolare per il trattamento della leucoplachia vulvare in stadio iniziale e dell'LSV con manifestazioni moderate di prurito. Si raccomandano 8-10 procedure eseguite entro 2-3 settimane.

Referenze

1. Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I. Red lesions of the vulva: differentiated approach to diagnosis and treatment. RussianJournal of Woman and Child Health. 2019;2(1):44–48 (in Russ.). DOI:10.32364/2618-8430-2019-2-1-44-48.

2. Sharapova L.E. To the etiology and pathogenesis of chronic vulvar dystrophic diseases. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist.2010;10(1):29–34 (in Russ.).

‍3. Latini A., Cota C., Orsini D. et al. Male and female genital lichen sclerosus. Clinical and functional classification criteria. Postepy DermatolAlergol. 2018;35(5):447–453. DOI: 10.5114/ada.2018.77236.

4. Ashrafyan L.A., Kharchenko N.V., Babayeva N.A. et al. Lichen sclerosus (kraurosis) as a precancer of the vulva. "Vestnik RTSRR".(Electronic resource.) URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/ashraf_v3.htm (access date: 01.03.2023) (in Russ.).

5. Semenchak Yu., Snarskaya E. Lichen sclerosus et atrophicus.Vrach. 2018:29(8):26–34 (in Russ.). DOI: 10.29296/25877305-2018-08-07.

6. Zarochentseva N.V., Dzhidzhikhiia L.K. Lichen sclerosus et atrophicus:modern view on the problem. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist.2018;18(6):41–50 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush20181806141.

7. Virgili A., Minghetti S., Borghi A., Corazza M. Proactive maintenance therapy with a topical corticosteroid for vulvar lichen sclerosus:preliminary results of a randomized study. Br J Dermatol.2013;168(6):1316–1324. DOI: 10.1111/bjd.12273.

8. Apolikhina I.A., Sokolova A.V., Balashov I.S. et al. Treatment vulvar lichen sclerosus with fractional CO2 -laser: cohort clinical study.Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2020;8(2):48–58 (in Russ.). DOI: 10.24411/2303-9698-2020-12004.