Acné femenino adulto: últimos hallazgos e implicaciones para el tratamiento

Dermatología Práctica Julio 2017

‍Una entidad clínica única, al menos entre un subconjunto de pacientes adultos con acné, puede requerir consideraciones especiales para el tratamiento. Si bien los láseres para el acné continúan marcando claramente cómo los dermatólogos abordan el acné, también hay nuevas innovaciones en las terapias OTC, que ofrecen un excelente tratamiento complementario.El acné vulgar (AV) es la afección cutánea más común que se trata en los consultorios de dermatólogos. A pesar de que afecta predominantemente a individuos en edad adolescente, la AV es un trastorno de la piel que también afecta a adultos masculinos y femeninos. Si el acné adulto constituye una entidad clínica única en comparación con los casos de inicio adolescente es un tema de debate; sin embargo, está surgiendo evidencia de que en algunos pacientes adultos, la morfología y aparición de las lesiones de acné es tal que requiere consideraciones especiales para su tratamiento.

Acné femenino adulto

Implicaciones Psicosociales

De los aproximadamente 50 millones de nuevos casos de AV que ocurren cada año,¹ aproximadamente 85 por ciento aparecen en individuos de entre 12 y 24 años.² Sin embargo, mientras que la prevalencia del acné disminuye con la edad, alrededor del 10 por ciento o más de las mujeres entre 41 y 50 años tienen acné.³ Además, hasta un tercio de los adultos que sufren de acné informan que nunca han tenido un brote cuando eran adolescente.⁴ —un hecho que algunos interpretan como evidencia de una entidad clínica única, al menos entre un subconjunto de pacientes adultos.En realidad, sin embargo, si el acné adulto es o no morfológicamente o clínicamente distinto sigue siendo un tema controvertido.

Por ejemplo, la aparición de lesiones de acné puede enmascararse mediante el uso de anticonceptivos; el llamado acné de inicio tardío que ocurre en la edad adulta puede simplemente coincidir con la interrupción de las píldoras anticonceptivas, entre otros factores. Además, la perspectiva de entidades parecidas subraya la necesidad de educación sobre la necesidad de una consulta profesional para evitar hábitos de autotratamiento que puedan exacerbar la afección. “En realidad hay una gran cantidad de mujeres adultas doppelgangers de acné. Existe una entidad definida del acné femenino adulto, pero entidades como la dermatitis perioral, la rosácea y la milia que ocurren en mujeres adultas pueden resultar en lesiones tipo acneiforme”, dice Mona Gohara, MD, de Advanced DermaCare de Danbury, CT.

“El problema que estos pacientes pueden enfrentar es que pueden buscar un producto de venta libre, como una fórmula a base de retinol, pensando que está ayudando, pero está haciendo lo contrario. Esto es especialmente cierto en el contexto de las personas que están empezando a usar productos antienvejecimiento, algunos de los cuales podrían inflamar la rosácea o la dermatitis perioral”. La propensión de los pacientes a buscar remedios OTC no es del todo sorprendente, especialmente dadas las implicaciones psicosociales perjudiciales de la AV. Los brotes de acné en adultos pueden inducir niveles de ansiedad y estrés similares a los que experimentan las personas con asma discapacitante crónica, epilepsia, diabetes, dolor de espalda o artritis.⁵

Los pacientes adultos con acné también son más propensos a tener una imagen negativa de sí mismos y la condición puede estar asociada con depresión y sentimientos de ira y vergüenza.^6,7,8Sin embargo, según Julie C. Harper, MD, del Centro de Dermatología y Cuidado de la Piel de Birmingham, AL, puede que no sea necesario estar familiarizado con los voluminosos datos sobre las consecuencias psicológicas del acné para entender cómo afecta a los pacientes. El Dr. Harper también es presidente de la Sociedad Americana del Acné y la Rosácea (AARS). “Cuando estoy dando conferencias, a menudo le pregunto a la gente: '¿Cuántas espinillas se necesitan para estropear tu día?' Si somos honestos con nosotros mismos, no son muchos”, dice el Dr. Harper. “Para mí, la respuesta es realmente, 'uno'.

Aquellos de nosotros que no tenemos acné todos los días damos por sentado que no tenemos acné todos los días” ¿UNA ENTIDAD MORFOLÓGICAMENTE DISTINTA? Si bien crece el consenso sobre las consecuencias psicológicas de los brotes de acné en adultos, todavía hay debate sobre si se trata de una entidad clínica única. Los esquemas de clasificación anteriores en la literatura sobre el acné sugerían que el acné adolescente de inicio temprano era más típicamente comedonal, apareciendo predominantemente en la frente, nariz y mentón (es decir, la “zona T”), con pápulas y pústulas que aparecen secundarias a la inflamación, mientras que el acné adulto de inicio tardío, que aparece principalmente en la parte inferior de la barbilla, la mandíbula y el cuello (la “zona U”), se pensaba que se incluía de gravedad más leve a moderada pero más lesiones inflamatorias.⁹ Sin embargo, un informe de seguimiento publicado por el mismo autor principal apenas dos años después, reportó datos de un estudio internacional, prospectivo y observacional que indicaba que la mayoría de las mujeres adultas encuestadas mostraban un espectro de gravedad del acné facial similar al de las adolescentes.¹⁰ El estudio notó ligeras, pero importantes, diferencias entre aquellos con presentaciones mandibulares en comparación con la presentación en la zona T clásica, ya que los primeros tenían menos probabilidades de tener acné moderado o severo (7.1 vs 50.1 por ciento), acné troncal (19.0 vs 51.9 por ciento), hiperpigmentación posinflamatoria (23.8 vs 51.9 por ciento) y eritema (19.0 vs 48.4 por ciento).

“Realmente no hay consenso cuando se trata del acné femenino adulto, en términos de su morfología y tratamiento”, dice el doctor Gohara. “Pensamos que todo es hormonal, pero en realidad no lo es. Realmente abarca toda la gama de comedonal, inflamatorio y quístico”. Entonces, ¿el acné femenino adulto es distinto? El pensamiento predominante parece ser que la mayoría de los casos de acné femenino adulto son indistinguibles de los que se presentan en adolescentes; que comparten una patogénesis común. Sin embargo, también parece haber un subconjunto de mujeres adultas que muestran un trastorno cutáneo único caracterizado por un patrón en forma de U, “que se cree que es más común en el inicio tardío [AV], a menudo con persistencia hasta mediados de los 40”.¹¹ Además, las pacientes mujeres adultas mayores que se ajustan a este subtipo de presentación AV pueden mostrar más acné inflamatorio (y menos comedonal), con implicaciones concomitantes para el tratamiento. “Esa es una presentación que, si bien ciertamente no define a todas las mujeres adultas que tienen acné, es muy exclusiva del acné femenino adulto porque no vemos esa morfología y ese fenotipo en las mujeres más jóvenes”, dice el Dr. Harper.

Influencias Hormonales

La ocurrencia de una presentación cutánea única entre algunos pacientes adultos plantea la posibilidad de que el patrón en forma de U sea patognomónico de una etiología particular, quizás desencadenado por el aumento de los niveles hormonales en adultos versus adolescentes. No obstante, las pruebas que sustentan tal punto de vista son incompletas. Si bien los niveles elevados de andrógenos a menudo se citan como un posible mecanismo de incitación, si hubiera una verdadera correlación con los brotes de acné, entonces los hombres probablemente se verían afectados en un grado mayor de lo que comúnmente se describe en la literatura. Por otro lado, las encuestas también muestran que el acné empeora alrededor del momento del ciclo menstrual en algunas mujeres adultas.¹² Según el Dr. Gohara, cuando estos dos fragmentos de evidencia aparentemente dispares se consideran juntos, sugiere que el aumento absoluto de las hormonas puede ser menos significativo que las fluctuaciones hormonales. Otro denominador común de la vida adulta versus adolescente, dice, es la acumulación de mayores cantidades de estrés, lo que encaja con la evidencia que muestra que los individuos que muestran el patrón en forma de U de lesiones inflamatorias y potencialmente refractarias a lo largo de la línea de la mandíbula son más probables empleados (90.5 por ciento vs 78.6 por ciento), tienen mayores niveles de estrés diario (5.8 por ciento vs 5.1 por ciento), y empleos psicológicamente estresantes (71.4 por ciento vs 57.5 por ciento).

“¿Cuál es el común denominador? Además del estrés de la vida, cosas como el parto y la perimenopausia provocan fluctuaciones hormonales”, dice el Dr. Gohara. “Es lo mismo que cuando veo cuando las mujeres jóvenes comienzan sus períodos, por eso tienen acné” Otra forma en que el acné femenino adulto podría entenderse como una entidad única es si las diferencias de tratamiento fueran evidentes según el género. De hecho, algunos estudios han demostrado que este es el caso. En un gran estudio que investigó la dapsona tópica, que se sabe que tiene una potente actividad antiinflamatoria, las mujeres lograron una mayor reducción en los recuentos de lesiones de acné y mayores tasas de éxito con 12 semanas de tratamiento.13 Pero, hasta la fecha, no hay evidencia suficiente para sugerir que cualquier enfoque de tratamiento en particular funcione mejor en adultos frente a adolescentes.Si bien las implicaciones completas de las presuntas diferencias en los resultados según el género siguen sin estar claras, destaca que las estrategias de tratamiento homogéneas pueden ser insuficientes para lograr resultados clínicos significativos. “Creo que realmente se trata de hablar con tus pacientes, tener una idea de cómo quieren hacer para tratar su acné”, dice el Dr. Harper. “Algunas personas quieren tomar algo por la boca, y otras no. Algunas personas van a ser muy buenas recordando hacer algo dos veces al día, mientras que otras necesitan una vez al día. Creo que en lugar de adaptarlo a todas las mujeres necesitan este tratamiento y todos los hombres lo necesitan, el tratamiento debe ser específico para el paciente, adaptado al individuo”. No obstante, agregó, las mujeres tienen inherentemente diferentes opciones de tratamiento que no están disponibles para los hombres. ”

Ciertamente hay diferentes maneras de tratar el acné cuando se trata de tratar un componente hormonal con cosas como espironolactona y píldoras anticonceptivas orales”, dice el Dr. Harper. “Cualquier mujer puede beneficiarse de aquellos tratamientos que se consideran tratamientos hormonales para el acné. Ella no tiene que decirte que los brotes parecen ser peores en esa determinada época del mes porque las hormonas aún van a tener un impacto en el acné pase lo que pase” Actualmente existen cuatro anticonceptivos orales con una indicación para tratar el acné que también brindan beneficios para la salud, como prevención del embarazo y reducción del riesgo de cánceres de endometrio, ovario y colorrectal. La espironolactona también se usa comúnmente, aunque los malentendidos sobre la advertencia en caja de la FDA pueden contribuir a la inquietud con su uso. “Se han realizado dos grandes estudios de base de datos que muestran que con el uso de espironolactona a lo largo del tiempo, parece que no hay un mayor riesgo de cáncer de mama. Creo que la gente necesita educarse sobre la seguridad de estos productos. La mayoría de nosotros somos muy conscientes de la eficacia. Solo necesitamos usarlos más”, dice el doctor Harper.Al menos entre las mujeres que están interesadas en prevenir el embarazo que también tienen acné, el papel de los anticonceptivos orales es bastante evidente. “Si alguien necesita anticoncepción, entonces es una victoria cada vez porque su riesgo de una píldora anticonceptiva versus el riesgo de un embarazo, ese es un análisis de riesgo y beneficio fácil”, dice el Dr. Harper. “Lo que es más complicada es la mujer que no necesita anticoncepción. ¿Todavía puedes darle una píldora anticonceptiva para el acné? Mi respuesta es sí, puedes. Tienes que hablar de riesgo ahí porque ahora estás comparando el riesgo de una píldora anticonceptiva con el riesgo de acné, y ese es un análisis de riesgo beneficio un poco diferente ahí, pero puedes usarlos incluso en esas situaciones”.

FACTORES PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO:

Para muchos pacientes, los productos OTC son su primera incursión en el tratamiento. Según todas las cuentas, los productos OTC pueden ser efectivos y tienen una tolerabilidad razonable, aunque cuando se usan incorrectamente, pueden ser menos que idealmente efectivos y potencialmente irritantes para la piel. “Mucha gente recibe peróxidos de benzoílo de OTC, que son accesibles. Se los ponen generosamente, y eso inevitablemente va a crear una dermatitis de contacto. Eso puede ser irritante para la piel de cualquiera, y mucho menos para la piel inflamada”, dice el Dr. Gohara. Si bien existen productos de venta libre eficaces para el acné estándar, es posible que los pacientes aún necesiten ser educados sobre la frecuencia con la que deben usarlos y la cantidad de aplicación. La doctora Gohara dice que trata a muchos pacientes en los que un tópico de venta libre es suficiente, pero también hay casos que ameritan agentes más potentes”. Las diferentes morfologías del acné van a responder de manera diferente al tratamiento. Algo que es más inflamatorio puede no responder tan bien a los productos de venta libre frente a algo que es ligeramente comedonal”, dice el Dr. Gohara. La mayoría de las terapias tópicas recetadas son efectivas para las mujeres adultas, aunque son menos efectivas para el acné más profundo y más quístico.

Sin embargo, incluso para aquellos que usan intervenciones sistémicas, la terapia tópica adyuvante es común.Debido a que se ha demostrado que la dapsona tópica tiene efectos antiinflamatorios y una eficacia superior en pacientes femeninas en comparación con la eficacia en la población general de estudio, como se describió anteriormente, puede considerarse para mujeres adultas.¹³ Las mujeres adultas con acné que pueden estar viendo signos emergentes del envejecimiento de la piel pueden estar interesadas en usar un retinoide tópico para el doble beneficio de los efectos antienvejecimiento y antiacne.Algunas terapias tópicas para el acné pueden ser irritantes para la piel, especialmente cuando se inicia la terapia; dado que las mujeres adultas pueden tener una piel más seca, fotodañada o puede tener una barrera epidérmica comprometida debido al envejecimiento, estos efectos pueden ser agravados. Esto hace que la consideración de la formulación del vehículo sea parte de la selección del tratamiento.Un punto de educación involucra la rutina primaria de la piel. Los pacientes adultos pueden ser más propensos que los adolescentes a haber establecido hábitos de cuidado de la piel transmitidos a través de años de experimentación, que pueden o no ser saludables con respecto al desarrollo y/o tratamiento del acné. Por ejemplo, el uso de ciertas bases y encubrimientos puede producir cosméticos para el acné. Los productos utilizados a lo largo de la línea del cabello también pueden alimentar la inflamación que conduce a la formación de lesión del acné.

Por un lado, la cosmética comedonal puede contribuir a la etiología, mientras que dirigir los esfuerzos para mantener la función de barrera epidérmica puede ayudar a reducir los llamaradas y minimizar los efectos duros de la terapia tópica.^14,15,16 “Idealmente, los pacientes usan un limpiador que sea biológicamente neutro al pH de la piel para limpiar la piel antes de ponerse cualquier producto de acné potencialmente irritante para que la barrera sea saludable y para que la piel pueda tolerar tratamientos adicionales. Lo mismo con las cremas hidratantes. Muchas veces, cuando la piel se inflama por el acné, hay grietas en la piel. Hay mucha hidratación que se pierde y se evacora. Para mantener esa barrera saludable, es realmente importante tener la crema hidratante adecuada como parte de la rutina”, dice el Dr. Gohara.DISIPAR LOS MITOS DEL ACNÉ: Educar sobre la salud de la piel en el contexto del tratamiento del acné puede contribuir a la efectividad del tratamiento pero puede tener beneficios más allá de lo obvio. A pesar de su prevalencia, muchos pacientes aún creen que la suciedad causa acné, lo que a su vez hace que usen tónicos ásperos y astringentes que sirven para inflamar la piel. Lograr que los pacientes tomen conciencia de las consecuencias negativas de dicho comportamiento, a pesar de ser bien intencionado, puede ser beneficioso. Pero los mitos sobre el acné también pueden impedir que ciertos pacientes participen en hábitos de piel que pueden ser beneficiosos. Según la doctora Gohara, muchos de sus pacientes con acné evitan las cremas hidratantes bajo la presunción de que obstruyen los poros o de alguna manera contribuyen a la patogénesis del acné. Sin embargo, no todas las cremas hidratantes son iguales, dice, y su uso no es algo que se vea comprometido en deferencia al tratamiento del acné. Muchos pacientes con acné evitan el uso regular de protector solar, nuevamente bajo la noción de que puede obstruir los poros y provocar brotes. “Las personas con acné son muy reticentes a usar protector solar, porque tienen miedo de que eso vaya a inflamar su piel y empeorarla. Pero el protector solar es realmente importante para evitar la hiperpigmentación postinflamatoria. Siempre educo sobre protección solar, protector solar e hiperpigmentación postinflamatoria, particularmente en pacientes con piel de color más oscuro y cuando la piel ha sido manipulada”, dice el Dr. Gohara.

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