Acné femenino en adultos: últimos hallazgos e implicaciones para el tratamiento

Dermatología práctica, julio de 2017

‍Una entidad clínica única, al menos entre un subgrupo de pacientes adultos con acné, puede requerir consideraciones especiales para el tratamiento. Si bien los láseres para el acné siguen marcando una marca distintiva en la forma en que los dermatólogos abordan el acné, también hay nuevas innovaciones en las terapias de venta libre, que ofrecen un excelente tratamiento complementario.El acné vulgar (AV) es la afección cutánea más común que se trata en los consultorios de los dermatólogos. Aunque afecta predominantemente a personas en edad adolescente, la AV es un trastorno de la piel que también afecta a hombres y mujeres adultos. Es objeto de debate si el acné en adultos constituye una entidad clínica única en comparación con los casos de aparición en la adolescencia; sin embargo, están surgiendo pruebas de que, en algunos pacientes adultos, la morfología y el aspecto de las lesiones acnéicas son tales que requieren consideraciones especiales para su tratamiento.

Acné femenino en adultos

Implicaciones psicosociales

De los aproximadamente 50 millones de casos nuevos de AV que se producen cada año,¹ aproximadamente el 85 por ciento aparecen en personas de entre 12 y 24 años.² Sin embargo, si bien la prevalencia del acné disminuye con la edad, alrededor del 10 por ciento o más de las mujeres de entre 41 y 50 años tienen acné.³ Además, hasta un tercio de los adultos que padecen acné afirman que nunca tuvieron un brote en la adolescencia.⁴ —un hecho que algunos interpretan como evidencia de una entidad clínica única, al menos entre un subconjunto de pacientes adultos. Sin embargo, en realidad, si el acné en adultos es morfológica o clínicamente distinto sigue siendo un tema controvertido.

Por ejemplo, la aparición de las lesiones del acné puede ocultarse mediante el uso de anticonceptivos; el llamado acné de inicio tardío que se presenta en la edad adulta puede simplemente coincidir con la interrupción del tratamiento con píldoras anticonceptivas, entre otros factores. Además, la perspectiva de que existan entidades similares subraya la necesidad de educar sobre la necesidad de una consulta profesional para evitar los hábitos de autotratamiento que pueden agravar la afección. «De hecho, hay muchas mujeres adultas que tienen el doble del acné. Existe una entidad definida, el acné femenino adulto, pero entidades como la dermatitis perioral, la rosácea y la milia que se presentan en mujeres adultas pueden provocar lesiones de tipo acneiforme», afirma la Dra. Mona Gohara, de Advanced DermaCare de Danbury, CT.

«El problema al que pueden enfrentarse estos pacientes es que pueden optar por un producto de venta libre, como una fórmula a base de retinol, pensando que les está ayudando, pero están haciendo lo contrario. Esto es especialmente cierto en el caso de las personas que están empezando a usar productos antienvejecimiento, algunos de los cuales podrían agravar la rosácea o la dermatitis perioral». La propensión de los pacientes a buscar remedios de venta libre no es del todo sorprendente, especialmente teniendo en cuenta las perjudiciales implicaciones psicosociales de la AV. Los brotes de acné en los adultos pueden inducir niveles de ansiedad y estrés similares a los que experimentan las personas con discapacidades crónicas como el asma, la epilepsia, la diabetes, el dolor de espalda o la artritis.⁵

Los pacientes adultos con acné también tienen más probabilidades de tener una imagen negativa de sí mismos y la afección puede estar asociada con depresión y sentimientos de ira y vergüenza.^6,7,8Sin embargo, según la Dra. Julie C. Harper, del Centro de Dermatología y Cuidado de la Piel de Birmingham, Alabama, puede que no sea necesario familiarizarse con los voluminosos datos sobre las consecuencias psicológicas del acné para entender cómo afecta a los pacientes. La Dra. Harper también es presidenta de la Sociedad Estadounidense del Acné y la Rosácea (AARS). «Cuando doy una conferencia, con frecuencia le pregunto a la gente: '¿Cuántas espinillas se necesitan para estropearte el día?' Si somos honestos con nosotros mismos, no son muchos», dice la Dra. Harper. «Para mí, la respuesta es, en realidad, 'uno'.

Aquellos de nosotros que no tenemos acné todos los días damos por sentado que no tenemos acné todos los días». ¿UNA ENTIDAD MORFOLÓGICAMENTE DISTINTA? Si bien cada vez hay más consenso sobre las consecuencias psicológicas de los brotes de acné en los adultos, aún se debate si se trata de una entidad clínica única. Los esquemas de clasificación anteriores en la literatura sobre el acné sugerían que el acné adolescente de inicio temprano era más típicamente comedonal y aparecía predominantemente en la frente, la nariz y el mentón (es decir, la «zona T»), con pápulas y pústulas secundarias a la inflamación, mientras que el acné adulto de inicio tardío, que aparecía principalmente en la parte inferior del mentón, la mandíbula y el cuello (la «zona U»), se pensaba que era de gravedad más leve a moderada, pero incluía lesiones más inflamatorias.⁹ Sin embargo, un informe de seguimiento publicado por el mismo autor principal solo dos años después, informó de datos de un estudio internacional, prospectivo y observacional que indicaba que la mayoría de las mujeres adultas encuestadas mostraban un espectro de gravedad del acné facial similar al de las adolescentes.¹⁰ El estudio observó diferencias leves, pero importantes, entre las personas con presentaciones mandibulares en comparación con las que se presentaban en la zona T clásica, ya que las primeras tenían menos probabilidades de tener acné moderado o grave (7,1 frente al 50,1 por ciento), acné troncal (19,0 frente al 51,9 por ciento), hiperpigmentación posinflamatoria (23,8 frente al 51,9 por ciento) y eritema (el 19,0 frente al 48,4 por ciento).

«Realmente no hay consenso en lo que respecta al acné en mujeres adultas, en cuanto a su morfología y tratamiento», afirma la Dra. Gohara. «Pensamos que todo es hormonal, pero en realidad no lo es. En realidad, abarca toda la gama de enfermedades comedonales, inflamatorias y quísticas». Entonces, ¿el acné femenino adulto es distinto? La idea predominante parece ser que la mayoría de los casos de acné femenino adulto son indistinguibles de los de las adolescentes; que comparten una patogénesis común. Sin embargo, también parece haber un subgrupo de mujeres adultas que presentan un trastorno cutáneo único caracterizado por un patrón en forma de U, «que se cree que es más frecuente en los casos de aparición tardía [AV], que con frecuencia persiste hasta mediados de los 40 años».¹¹ Además, las pacientes mujeres adultas mayores que se ajustan a este subtipo de presentación AV pueden presentar un acné más inflamatorio (y menos comedonal), con las consiguientes implicaciones para el tratamiento. «Esta es una presentación que, si bien no define a todas las mujeres adultas que tienen acné, es muy exclusiva del acné femenino adulto porque no vemos esa morfología ni ese fenotipo en las mujeres más jóvenes», afirma la Dra. Harper.

Influencias hormonales

La aparición de una presentación cutánea única en algunos pacientes adultos plantea la posibilidad de que el patrón en forma de U sea patognomónico de una etiología particular, tal vez provocado por el aumento de los niveles hormonales en adultos en comparación con los adolescentes. Sin embargo, las pruebas que respaldan este punto de vista son incompletas. Si bien los niveles elevados de andrógenos se citan con frecuencia como un posible mecanismo desencadenante, si hubiera una verdadera correlación con los brotes de acné, los hombres probablemente se verían afectados en mayor medida de lo que se describe habitualmente en la literatura. Por otro lado, las encuestas también muestran que el acné empeora alrededor de la época del ciclo menstrual en algunas mujeres adultas.¹² Según el Dr. Gohara, si se consideran juntas estas dos pruebas aparentemente dispares, se sugiere que el aumento absoluto de las hormonas puede ser menos significativo que las fluctuaciones hormonales. Otro denominador común entre la vida adulta y la adolescente, dice, es la acumulación de una mayor cantidad de estrés, lo que concuerda con la evidencia que muestra que las personas que muestran un patrón en forma de U de lesiones inflamatorias y potencialmente refractarias a lo largo de la línea de la mandíbula tienen más probabilidades de tener empleo (90,5 por ciento frente al 78,6 por ciento), tienen mayores niveles de estrés diario (5,8 por ciento frente al 5,1 por ciento) y trabajos psicológicamente estresantes (el 71,4 por ciento frente al 57,5 por ciento).

«¿Cuál es el denominador común? Además del estrés de la vida, factores como el parto y la perimenopausia provocan fluctuaciones hormonales», afirma la Dra. Gohara. «Es lo mismo que cuando veo que las mujeres jóvenes comienzan a tener sus períodos menstruales, por eso tienen acné». Otra forma en que el acné femenino adulto podría entenderse como una entidad única es si las diferencias en los tratamientos fueran evidentes según el género. De hecho, algunos estudios han demostrado que este es el caso. En un amplio estudio que investigó la dapsona tópica, que se sabe que tiene una potente actividad antiinflamatoria, las mujeres lograron una mayor reducción en el recuento de lesiones por acné y mayores tasas de éxito con 12 semanas de tratamiento.13 Sin embargo, hasta la fecha, no hay pruebas suficientes que sugieran que ningún enfoque de tratamiento en particular funcione mejor en adultos que en adolescentes. Si bien las implicaciones totales de las posibles diferencias en los resultados según el género siguen sin estar claras, las estrategias de tratamiento homogéneas pueden ser insuficientes para lograr una clínica significativa resultados. «Creo que realmente se trata de hablar con los pacientes y hacerse una idea de cómo quieren tratar su acné», afirma el Dr. Harper. «Algunas personas quieren tomar algo por vía oral y otras no. A algunas se les dará muy bien acordarse de hacer algo dos veces al día, mientras que otras lo necesitarán una vez al día. Creo que, en lugar de adaptarlo a todas las mujeres que necesitan este tratamiento y todos los hombres lo necesitan, el tratamiento debe ser específico para cada paciente, adaptado a cada persona». Sin embargo, añadió, las mujeres tienen por naturaleza diferentes opciones de tratamiento que no están disponibles para los hombres. »

No cabe duda de que hay diferentes maneras de tratar el acné cuando se trata de tratar un componente hormonal con productos como la espironolactona y las píldoras anticonceptivas orales», afirma la Dra. Harper. «Cualquier mujer puede beneficiarse de los tratamientos que se consideran tratamientos hormonales para el acné. No hace falta que te diga que las crisis parecen empeorar en esa época determinada del mes, porque las hormonas siguen teniendo un efecto sobre el acné pase lo que pase». Actualmente hay cuatro anticonceptivos orales con indicación para tratar el acné que también proporcionan beneficios para la salud, como la prevención del embarazo y la reducción del riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colorrectal. La espironolactona también se usa con frecuencia, aunque los malentendidos acerca del recuadro de advertencia de la FDA pueden contribuir a generar malestar con su uso. «Se han realizado dos grandes estudios en bases de datos que muestran que, con el uso prolongado de la espironolactona, no parece aumentar el riesgo de cáncer de mama. Creo que las personas deben informarse sobre la seguridad de estos productos. La mayoría de nosotros somos muy conscientes de la eficacia. Solo necesitamos usarlos más», afirma la Dra. Harper. Al menos entre las mujeres interesadas en prevenir el embarazo y que también tienen acné, el papel de los anticonceptivos orales es bastante evidente. «Si alguien necesita un método anticonceptivo, siempre sale ganando, porque el riesgo de tomar una píldora anticonceptiva en comparación con el riesgo de quedar embarazada es un análisis sencillo de los riesgos y beneficios», afirma la Dra. Harper. «Lo que es más difícil es la mujer que no necesita métodos anticonceptivos. ¿Aún puedes darle una pastilla anticonceptiva para el acné? Mi respuesta es sí, puedes. Hay que hablar del riesgo, porque ahora comparas el riesgo de las píldoras anticonceptivas con el riesgo del acné, y ese análisis de riesgos y beneficios es un poco diferente, pero puedes usarlas incluso en esas situaciones».

FACTORES PARA UN TRATAMIENTO EXITOSO:

Para muchos pacientes, los productos de venta libre son su primera incursión en el tratamiento. A todas luces, los productos de venta libre pueden ser eficaces y tienen una tolerabilidad razonable, aunque cuando se usan de forma inadecuada, pueden ser menos eficaces que lo ideal y pueden ser potencialmente irritantes para la piel. «Muchas personas obtienen peróxidos de benzoilo de venta libre, que son asequibles. Se los ponen generosamente y eso inevitablemente va a provocar una dermatitis de contacto. Esto puede irritar la piel de cualquier persona, y mucho menos para la piel inflamada», afirma el Dr. Gohara. Si bien existen productos de venta libre eficaces para el acné estándar, es posible que los pacientes aún necesiten recibir información sobre la frecuencia con la que deben usarlos y la cantidad que deben aplicar. La Dra. Gohara afirma que trata a muchos pacientes en los que basta con tomar un medicamento tópico de venta libre, pero también hay casos en los que se requieren fármacos más potentes». Las diferentes morfologías del acné responderán de manera diferente al tratamiento. Es posible que algo que sea más inflamatorio no responda tan bien a los productos de venta libre en comparación con algo que es ligeramente comedonal», afirma la Dra. Gohara. La mayoría de las terapias tópicas recetadas son eficaces para las mujeres adultas, aunque son menos eficaces para el acné quístico y profundo.

Sin embargo, incluso para quienes utilizan intervenciones sistémicas, la terapia tópica adyuvante es común. Como se ha demostrado que la dapsona tópica tiene efectos antiinflamatorios y una eficacia superior en pacientes mujeres en comparación con la eficacia en la población general del estudio, como se describió anteriormente, se puede considerar su uso en mujeres adultas.¹³ Las mujeres adultas con acné que puedan estar viendo signos emergentes de envejecimiento cutáneo pueden estar interesadas en utilizar un retinoide tópico por el doble beneficio de sus efectos antienvejecimiento y antiacné. Algunos tratamientos tópicos para el acné pueden irritar la piel, especialmente cuando se inicia el tratamiento por primera vez; dado que las mujeres adultas pueden tener la piel más seca, fotodañada o tener una barrera epidérmica comprometida debido al envejecimiento, estos efectos pueden agravarse. Esto hace que la consideración de la formulación del vehículo forme parte de la selección del tratamiento. Un punto de educación implica la rutina cutánea primaria. Los pacientes adultos pueden tener más probabilidades que los adolescentes de tener hábitos de cuidado de la piel establecidos tras años de experimentación, los cuales pueden o no ser saludables para el desarrollo o el tratamiento del acné. Por ejemplo, el uso de ciertas bases y productos de maquillaje puede dar como resultado cosméticos para el acné. Los productos que se usan a lo largo de la línea del cabello también pueden provocar la inflamación que conduce a la formación de lesiones causadas por el acné.

Por un lado, los cosméticos comedonales pueden contribuir a la etiología, mientras que dirigir los esfuerzos a mantener la función de la barrera epidérmica puede ayudar a reducir las erupciones y minimizar los efectos adversos de la terapia tópica.^14,15,16 «Lo ideal es que los pacientes usen un limpiador que sea biológicamente neutro con respecto al pH de la piel para limpiar la piel antes de ponerse cualquier producto para el acné que pueda irritar, de modo que la barrera esté sana y la piel pueda tolerar tratamientos adicionales. Lo mismo ocurre con las cremas hidratantes. Muchas veces, cuando la piel se inflama por el acné, hay grietas en la piel. Se pierde mucha hidratación y se evapora. Para mantener esa barrera sana, es muy importante contar con la crema hidratante adecuada como parte de la rutina», afirma la Dra. Gohara. Disipar los mitos sobre el acné: educar sobre la salud de la piel en el contexto del tratamiento del acné puede contribuir a la eficacia del tratamiento, pero puede tener beneficios más allá de los obvios. A pesar de su prevalencia, muchos pacientes siguen creyendo que la suciedad provoca el acné, lo que a su vez hace que utilicen tónicos y astringentes fuertes que sirven para inflamar la piel. Lograr que los pacientes tomen conciencia de las consecuencias negativas de este tipo de comportamiento, a pesar de ser bien intencionado, puede resultar beneficioso, pero los mitos sobre el acné también pueden impedir que algunos pacientes adopten hábitos cutáneos que pueden ser beneficiosos. Según la Dra. Gohara, muchos de sus pacientes con acné evitan las cremas hidratantes con el supuesto de que obstruyen los poros o contribuyen de alguna manera a la patogénesis del acné. Sin embargo, no todas las cremas hidratantes se crean de la misma manera, y su uso no es algo que se comprometa a tratar el acné. Muchos pacientes con acné evitan el uso regular del protector solar, una vez más con la idea de que puede obstruir los poros y provocar brotes. «Las personas con acné son muy reacias a usar protector solar porque temen que eso inflame su piel y la empeore. Sin embargo, el protector solar es muy importante para evitar la hiperpigmentación posinflamatoria. Siempre educo sobre la protección solar, el protector solar y la hiperpigmentación posinflamatoria, especialmente en pacientes con piel de color más oscuro y cuando la piel ha sido manipulada», afirma la Dra. Gohara.

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