Acne femminile adulta: ultime scoperte e implicazioni per il trattamento

Dermatologia pratica luglio 2017

‍Un'entità clinica unica, almeno tra un sottogruppo di pazienti adulti con acne, può richiedere considerazioni speciali per il trattamento. Sebbene i laser per l'acne continuino a lasciare un segno distintivo nel modo in cui i dermatologi affrontano l'acne, ci sono anche nuove innovazioni nelle terapie da banco, che offrono un eccellente trattamento complementare.L'acne vulgaris (AV) è la condizione della pelle più comune trattata negli uffici dei dermatologi. Sebbene colpisca prevalentemente individui in età adolescenziale, l'AV è una malattia della pelle che colpisce anche adulti maschi e femmine. Se l'acne adulta costituisca un'entità clinica unica rispetto ai casi di insorgenza adolescenziale è oggetto di dibattito; tuttavia, stanno emergendo prove che in alcuni pazienti adulti, la morfologia e l'aspetto delle lesioni acneiche sono tali da richiedere considerazioni speciali per il trattamento.

Acne femminile adulta

Implicazioni psicosociali

Dei circa 50 milioni di nuovi casi AV che si verificano ogni anno,¹ circa l'85 percento appare in individui di età compresa tra 12 e 24 anni.² Tuttavia, mentre la prevalenza dell'acne diminuisce con l'età, circa il 10% o più delle donne tra i 41 e i 50 anni ha l'acne.³ Inoltre, ben un terzo degli adulti affetti da acne riferisce di non aver mai avuto un breakout da adolescente⁴ —un fatto che alcuni interpretano come evidenza di un'entità clinica unica, almeno tra un sottogruppo di pazienti adulti. In realtà, tuttavia, se l'acne adulta sia morfologicamente o clinicamente distinta rimane un argomento controverso.

Ad esempio, la comparsa di lesioni acneiche può essere mascherata dall'uso di contraccettivi; la cosiddetta acne a insorgenza tardiva che si manifesta in età adulta può semplicemente coincidere con l'interruzione della pillola anticoncezionale, tra gli altri fattori. Inoltre, la prospettiva di soggetti che si assomigliano sottolinea la necessità di una formazione sulla necessità di una consulenza professionale per evitare abitudini di autotrattamento che potrebbero aggravare la condizione. «In realtà ci sono molti doppelganger acneici femminili adulte. Esiste un'entità definita dell'acne femminile adulta, ma entità come la dermatite periorale, la rosacea e la milia che si verificano nelle donne adulte possono provocare lesioni simili all'acneiforme», afferma Mona Gohara, MD, di Advanced DermaCare di Danbury, CT.

«Il problema che questi pazienti possono incontrare è che possono cercare un prodotto da banco, come una formula a base di retinolo, pensando che sia utile, ma sta facendo il contrario. Ciò è particolarmente vero nel contesto di persone che stanno iniziando a utilizzare prodotti antietà, alcuni dei quali potrebbero infiammare la rosacea o la dermatite periorale». La propensione dei pazienti a ricorrere a rimedi OTC non è poi così sorprendente, soprattutto se si considerano le dannose implicazioni psicosociali dell'AV. I focolai di acne negli adulti possono indurre livelli di ansia e stress simili a quelli sperimentati da soggetti con asma cronico invalidante, epilessia, diabete, mal di schiena o artrite.⁵

I pazienti adulti con acne hanno anche maggiori probabilità di avere un'immagine negativa di sé e la condizione può essere associata a depressione e sentimenti di rabbia e imbarazzo.^6,7,8Tuttavia, secondo Julie C. Harper, MD, del Dermatology and Skin Care Center di Birmingham, AL, potrebbe non essere necessario conoscere i voluminosi dati sulle conseguenze psicologiche dell'acne per capire come influisce sui pazienti. Il dottor Harper è anche presidente dell'American Acne and Rosacea Society (AARS). «Quando tengo una conferenza, spesso chiedo alle persone: 'Quanti brufoli ci vogliono per rovinarti la giornata? ' Se siamo onesti con noi stessi, non sono molti», afferma il dott. Harper. «Per me, la risposta è davvero «una».

Chi di noi non ha l'acne tutti i giorni dà per scontato di non avere l'acne tutti i giorni. UN'ENTITÀ MORFOLOGICAMENTE DISTINTA? Mentre sta crescendo il consenso sulle conseguenze psicologiche dei focolai di acne negli adulti, si discute ancora se si tratti di un'entità clinica unica. I precedenti schemi di classificazione nella letteratura sull'acne suggerivano che l'acne adolescenziale ad esordio precoce fosse più tipicamente comedonale, apparendo prevalentemente sulla fronte, sul naso e sul mento (cioè la «zona T»), con papule e pustole che apparivano secondarie all'infiammazione, mentre l'acne adulta ad insorgenza tardiva, che si manifestava principalmente sulla parte inferiore del mento, sulla mascella e sul collo (la «zona U»), era ritenuta di gravità più lieve o moderata ma includeva più lesioni infiammatorie.⁹ Un rapporto di follow-up pubblicato dallo stesso autore principale solo due anni dopo, tuttavia, riportava i dati di uno studio internazionale, prospettico e osservazionale che indicava che la maggior parte delle donne adulte intervistate mostrava uno spettro di gravità dell'acne facciale simile a quello delle adolescenti.¹⁰ Lo studio ha rilevato lievi ma importanti differenze tra quelli con presentazioni mandibolari rispetto alla presentazione nella classica zona T, poiché i primi avevano meno probabilità di avere acne moderata o grave (7,1 vs 50,1 percento), acne troncale (19,0 vs 51,9 percento), iperpigmentazione postinfiammatoria (23,8 vs 51,9 percento) ed eritema (19,0 vs 48,4 percento).

«Non c'è davvero consenso quando si tratta dell'acne femminile adulta, in termini di morfologia e trattamento», afferma il dott. Gohara. «Pensiamo che sia tutto ormonale, ma non è proprio così. Ha davvero una gamma comedonale, infiammatoria e cistica». Quindi, l'acne femminile adulta è distinta? L'opinione prevalente sembra essere che la maggior parte dei casi di acne femminile adulta siano indistinguibili da quelli negli adolescenti; che condividano una patogenesi comune. Tuttavia, sembra esserci anche un sottogruppo di donne adulte che presentano una malattia cutanea unica caratterizzata da uno schema a forma di U, «ritenuta più comune nell'AV ad insorgenza tardiva, spesso con persistenza fino alla metà degli anni '40".¹¹ Inoltre, le pazienti anziane che presentano questo sottotipo di presentazione AV possono mostrare un'acne più infiammatoria (e meno comedonale), con conseguenti implicazioni per il trattamento. «Questa è una presentazione che, sebbene certamente non definisca tutte le donne adulte affette da acne, è davvero unica per l'acne femminile adulta perché non vediamo quella morfologia e quel fenotipo nelle donne più giovani», afferma la dott.ssa Harper.

Influenze ormonali

Il verificarsi di una presentazione cutanea unica in alcuni pazienti adulti aumenta la prospettiva che il pattern a forma di U sia patognomonico di una particolare eziologia, forse innescato da un aumento dei livelli ormonali negli adulti rispetto agli adolescenti. Tuttavia, le prove a sostegno di tale opinione sono incomplete. Sebbene livelli elevati di androgeni siano spesso citati come potenziale meccanismo di provocazione, se ci fosse una vera correlazione con gli episodi di acne, allora i maschi sarebbero probabilmente colpiti in misura maggiore di quanto comunemente descritto in letteratura. D'altra parte, i sondaggi mostrano anche che l'acne peggiora nel periodo del ciclo mestruale in alcune donne adulte.¹² Secondo il dottor Gohara, se si considerano insieme queste due evidenze apparentemente disparate, si suggerisce che l'aumento assoluto degli ormoni può essere meno significativo delle fluttuazioni ormonali. Un altro denominatore comune della vita adulta rispetto a quella adolescenziale, afferma, è l'accumulo di una maggiore quantità di stress, il che corrisponde all'evidenza che gli individui che presentano lesioni infiammatorie e potenzialmente refrattarie a forma di U lungo la linea della mandibola sono più probabilmente impiegati (90,5 percento contro 78,6 percento), hanno livelli di stress giornaliero più elevati (5,8 percento contro 5,1 percento) e lavori psicologicamente stressanti (71,4 percento contro 57,5 percento).

«Qual è il denominatore comune? Oltre allo stress della vita, cose come il parto e la perimenopausa causano fluttuazioni ormonali», afferma il dott. Gohara. «È la stessa cosa che vedo quando le giovani donne iniziano il ciclo mestruale, ecco perché si ammalano di acne». Un altro modo in cui l'acne femminile adulta potrebbe essere intesa come un'entità unica è se le differenze di trattamento fossero evidenti in base al genere. In effetti, alcuni studi hanno dimostrato che è così. In un ampio studio che ha esaminato il dapsone topico, noto per la sua potente attività antinfiammatoria, le donne hanno ottenuto una maggiore riduzione del numero di lesioni acneiche e tassi di successo più elevati con 12 settimane di trattamento.13 Ma, ad oggi, non ci sono prove sufficienti per suggerire che un particolare approccio terapeutico funzioni meglio negli adulti rispetto agli adolescenti.Sebbene le implicazioni complete delle sospette differenze nei risultati in base al genere rimangano poco chiare, evidenzia che un trattamento omogeneo le strategie possono essere insufficienti per ottenere risultati clinici significativi. «Penso che si tratti davvero di parlare con i pazienti, di farsi un'idea di come vogliono trattare la loro acne», afferma il dott. Harper. «Alcune persone vogliono prendere qualcosa per via orale e altre no. Alcune persone saranno davvero brave a ricordarsi di fare qualcosa due volte al giorno, mentre altre ne hanno bisogno una volta al giorno. Penso che invece di adattarlo a tutte le donne che hanno bisogno di questo trattamento e tutti gli uomini ne hanno bisogno, il trattamento dovrebbe essere specifico per il paziente, adattato all'individuo». Tuttavia, ha aggiunto, le donne hanno intrinsecamente diverse opzioni di trattamento che non sono disponibili per gli uomini. »

Certamente ci sono diversi modi per curare l'acne quando si tratta di trattare una componente ormonale con cose come lo spironolattone e le pillole contraccettive orali», afferma il dott. Harper. «Qualsiasi donna può beneficiare di quei trattamenti che sono considerati trattamenti ormonali per l'acne. Non deve dirti che le riacutizzazioni sembrano peggiorare in quel determinato periodo del mese perché gli ormoni avranno comunque un impatto sull'acne, qualunque cosa accada». Attualmente ci sono quattro contraccettivi orali con un'indicazione per il trattamento dell'acne che forniscono anche benefici per la salute, come la prevenzione della gravidanza e la riduzione del rischio di tumori dell'endometrio, dell'ovaio e del colon-retto. Anche lo spironolattone è comunemente usato, sebbene le incomprensioni sull'avvertenza in scatola della FDA possano contribuire a creare disagio con il loro uso. «Sono stati condotti due ampi studi su database che dimostrano che con l'uso di spironolattone nel tempo, non sembra esserci un aumento del rischio di cancro al seno. Penso che le persone debbano informarsi sulla sicurezza di questi prodotti. La maggior parte di noi è abbastanza consapevole dell'efficacia. Abbiamo solo bisogno di usarli di più», afferma la dott.ssa Harper. Almeno tra le donne interessate a prevenire una gravidanza che hanno anche l'acne, il ruolo dei contraccettivi orali è piuttosto evidente. «Se qualcuno ha bisogno di contraccezione, allora è sempre una vittoria perché il rischio di una pillola anticoncezionale rispetto al rischio di una gravidanza è una facile analisi del rapporto rischio/beneficio», afferma il dott. Harper. «La cosa più complicata è la donna che non ha bisogno di contraccezione. Puoi ancora darle una pillola anticoncezionale per l'acne? La mia risposta è sì, puoi. Lì bisogna parlare di rischio, perché ora si sta confrontando il rischio di una pillola anticoncezionale con il rischio di acne, e questa è un'analisi dei rischi e dei benefici leggermente diversa, ma è possibile utilizzarli anche in quelle situazioni».

FATTORI PER IL SUCCESSO DEL TRATTAMENTO:

Per molti pazienti, i prodotti OTC sono la prima incursione nel trattamento. A detta di tutti, i prodotti OTC possono essere efficaci e avere una tollerabilità ragionevole, anche se, se usati in modo improprio, possono essere sia poco efficaci che potenzialmente irritanti per la pelle. «Molte persone assumono perossidi di benzoile da banco, che sono accessibili. Li indossano liberamente e questo inevitabilmente creerà una dermatite da contatto. Ciò può essere irritante per la pelle di chiunque, figuriamoci per la pelle infiammata», afferma il dott. Gohara. Sebbene esistano prodotti OTC efficaci per l'acne standard, i pazienti potrebbero comunque aver bisogno di essere istruiti sulla frequenza con cui usarli e sulla quantità da applicare. La dott.ssa Gohara afferma di trattare molti pazienti in cui un farmaco topico da banco è sufficiente, ma ci sono anche casi che richiedono agenti più potenti». Le diverse morfologie dell'acne risponderanno in modo diverso al trattamento. Qualcosa che è più infiammatorio potrebbe non rispondere così bene ai prodotti da banco rispetto a qualcosa che è solo leggermente comedonale», afferma il dott. Gohara. La maggior parte delle terapie topiche prescritte sono efficaci per le donne adulte, sebbene siano meno efficaci per l'acne più profonda e cistica.

Anche per coloro che utilizzano interventi sistemici, tuttavia, la terapia topica aggiuntiva è comune. Poiché è stato dimostrato che il dapsone topico ha effetti antinfiammatori e un'efficacia superiore nelle pazienti di sesso femminile rispetto all'efficacia nella popolazione generale dello studio, come descritto sopra, può essere preso in considerazione per le donne adulte.¹³ Le donne adulte con acne che potrebbero vedere segni emergenti dell'invecchiamento cutaneo potrebbero essere interessate all'uso di un retinoide topico per il duplice beneficio degli effetti antietà e antiacne.Alcune terapie topiche per l'acne possono essere irritanti per la pelle, soprattutto all'inizio della terapia; poiché le donne adulte possono avere una pelle più secca, fotodanneggiata o una barriera epidermica compromessa a causa dell'invecchiamento, questi effetti possono essere aggravati. Ciò rende la considerazione della formulazione del veicolo parte della selezione del trattamento. Un punto educativo riguarda la routine cutanea primaria. I pazienti adulti possono avere maggiori probabilità rispetto agli adolescenti di avere abitudini di cura della pelle consolidate, frutto di anni di sperimentazione, che possono essere o meno salutari per quanto riguarda lo sviluppo e/o il trattamento dell'acne. Ad esempio, l'uso di determinati fondotinta e coprenti può produrre cosmetici contro l'acne. I prodotti utilizzati lungo l'attaccatura dei capelli possono anche alimentare l'infiammazione che porta alla formazione di lesioni acneiche.

Da un lato, i cosmetici comedonali possono contribuire all'eziologia, mentre indirizzare gli sforzi per mantenere la funzione della barriera epidermica può aiutare a ridurre le riacutizzazioni e minimizzare i duri effetti della terapia topica.^14,15,16 «Idealmente, i pazienti utilizzano un detergente biologicamente neutro rispetto al pH della pelle per pulire la pelle prima di applicare qualsiasi prodotto potenzialmente irritante per l'acne, in modo che la barriera sia sana e la pelle possa tollerare trattamenti aggiuntivi. Stessa cosa con le creme idratanti. Spesso, quando la pelle è infiammata dall'acne, ci sono delle crepe nella pelle. C'è molta idratazione persa ed evapora. Per mantenere quella barriera sana, è davvero importante avere la giusta crema idratante come parte della routine», afferma il dott. Gohara. SFATANDO I MITI SULL'ACNE: Educare sulla salute della pelle nel contesto del trattamento dell'acne può contribuire all'efficacia del trattamento, ma può avere benefici oltre l'ovvio. Nonostante la sua prevalenza, molti pazienti credono ancora che lo sporco causi l'acne, inducendoli a usare tonici e astringenti aggressivi che servono a infiammare la pelle. Rendere i pazienti consapevoli delle conseguenze negative di tale comportamento, nonostante le buone intenzioni, può essere utile. Ma i miti sull'acne possono anche impedire ad alcuni pazienti di seguire abitudini cutanee che possono essere benefiche. Secondo la dott.ssa Gohara, molti dei suoi pazienti affetti da acne evitano le creme idratanti con la presunzione che ostruiscano i pori o che contribuiscano in qualche modo alla patogenesi dell'acne. Tuttavia, non tutte le creme idratanti sono uguali, afferma, e il loro uso non è qualcosa che può essere compromesso rispetto al trattamento dell'acne. Molti pazienti affetti da acne evitano l'uso regolare della protezione solare, sempre con l'idea che possa ostruire i pori e portare a eruzioni cutanee. «Le persone con acne sono molto contrarie all'uso di creme solari, perché temono che ciò infiammi la pelle e la peggiori. Ma la protezione solare è davvero importante per evitare l'iperpigmentazione post-infiammatoria. Insegno sempre sulla protezione solare, sulla protezione solare e sull'iperpigmentazione postinfiammatoria, in particolare nei pazienti con pelle di colore più scuro e quando la pelle è stata manipolata», afferma il dott. Gohara.

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